單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者支架置入前后腦血管儲(chǔ)備能力變化分析

戴旭輝 梅 芳 余曉梅 蘇曼莉 劉元峰 陳思文 周紅麗 凃嘉駿

頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是缺血性腦中重要的危險(xiǎn)因素及病變基礎(chǔ)，頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄可導(dǎo)致患側(cè)腦血流速度減低，腦血管儲(chǔ)備能力(cerebrovascular reserve capacity，CVR)下降，頸動(dòng)脈支架置入可明顯改善顱內(nèi)血流狀態(tài)及CVR，應(yīng)用經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler sonography，TCD)檢查，可以準(zhǔn)確地評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄伴有不同側(cè)枝循環(huán)開放患者頸動(dòng)脈支架置入前后的CVR 變化。我院應(yīng)用TCD 評(píng)價(jià)單側(cè)重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者支架置入前后對(duì)CVR 的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009 年7 月至2014 年8 月我院門診及住院的單側(cè)重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(＞70%)并伴有側(cè)枝循環(huán)形成的患者79 例，男性42 例，女性37例，年齡44 ～83 歲，平均67 歲。所有頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者均經(jīng)數(shù)字減影血管造影證實(shí)，進(jìn)行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療。排除病例:嚴(yán)重心腦肺部疾病患者，不能配合檢查合作進(jìn)行憋氣;患者一側(cè)或兩側(cè)顳窗透聲不佳者，不能清晰顯示顱內(nèi)血管血流;對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄＞30%以上或顱內(nèi)血管伴有狹窄患者。

1.2 儀器與方法TCD 檢測(cè)采用以色列RIMED Digi-Lite 經(jīng)顱多普勒腦血流分析儀，2.0 MHz 脈沖多普勒探頭，經(jīng)顳窗探測(cè)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)、大 腦 前 動(dòng) 脈(anterior cerebral artery，ACA)、大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery，PCA)，經(jīng)枕窗探測(cè)雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈，經(jīng)眼窗探測(cè)雙側(cè)眼動(dòng)脈、頸動(dòng)脈虹吸段的收縮期血流速度，舒張血流速度，平均血流速度和搏動(dòng)指數(shù)(pulsatile index，PI)。在患者靜息狀態(tài)下，記錄MCA 平均流速(mean flow velocity，MFV)，之后屏氣至少15 ～30 s，并記錄MCA 的MFV，CVR 以(屏氣后MFV-基礎(chǔ)MFV)/基礎(chǔ)MFV×100%表示，低于20%認(rèn)為CVR 受損。TCD 評(píng)定顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)判斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:前交通動(dòng)脈(anterior communicating artery，ACoA)開放指征為患側(cè)ACA 的A1段血流方向逆轉(zhuǎn)，對(duì)側(cè)ACA 血流代償性增快，壓迫對(duì)側(cè)頸總動(dòng)脈(common carotid artery，CCA)時(shí)患側(cè)MCA血流速度降低;后交通動(dòng)脈(posterior communicating artery，PCoA)開放指征為患側(cè)PCA 的P1 段血流速度升高并高于對(duì)側(cè)PCA 血流速度，壓迫對(duì)側(cè)CCA，患側(cè)PCA 的P1 段血流速度相對(duì)升高。頸內(nèi)-外動(dòng)脈(ICAECA)開放的指征為經(jīng)眼窗探查患側(cè)眼動(dòng)脈的血流方向逆轉(zhuǎn)，呈低搏動(dòng)性改變［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s 表示，兩組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

79 例單側(cè)重度頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者支架術(shù)前與術(shù)后的MCA 和CVR 進(jìn)行比較，側(cè)枝循環(huán)開放患者分為7種不同類型側(cè)支循環(huán)開放，即ACoA、PCoA、ICA-ECA、ACoA+PCoA、ACoA+ICA-ECA、PCoA+ICA-ECA 及ACoA+PCoA+ICA-ECA，對(duì)不同類型側(cè)枝循環(huán)類型的術(shù)前與術(shù)后CVR 變化進(jìn)行比較分析。

單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后，患側(cè)大腦中動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度(peak systolic blood flow velocity，PSV)、PI 及CVR 明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后，患側(cè)大腦中動(dòng)脈CVR 明顯高于術(shù)前。支架術(shù)前患側(cè)CVR 按照不同側(cè)枝循環(huán)開放類型，從高到低依次為:ACoA+PCoA+ICA-ECA ＞ACoA+ICA-ECA ＞ACoA ＞ACoA+PCoA ＞PCoA+ICA-ECA ＞PCoA ＞ICA-ECA，支架術(shù)后CVR 均恢復(fù)正常范圍，不同側(cè)枝循環(huán)開放類型患者之間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者不同類型側(cè)枝循環(huán)類型CVR 術(shù)前與術(shù)后變化(±s，%)

表2 單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄患者不同類型側(cè)枝循環(huán)類型CVR 術(shù)前與術(shù)后變化(±s，%)

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3 討論

顱外段頸動(dòng)脈狹窄是發(fā)生缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］，其機(jī)制不僅包括不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落造成遠(yuǎn)端腦動(dòng)脈栓塞，而且還涉及顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變［4，5］，使遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流速度減低，CVR 明顯下降，則卒中的危險(xiǎn)性明顯增加［6］。頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)(carotid artery stenting，CAS)能消除頸部栓子的來(lái)源，改善遠(yuǎn)端顱內(nèi)外血管血流動(dòng)力學(xué)，提高CVR，是治療頸動(dòng)脈狹窄有效的方法。

TCD 檢查能反映CAS 術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化及側(cè)支循環(huán)開放的情況，對(duì)檢測(cè)側(cè)支循環(huán)有較高的靈敏性和特異性［7］，可以對(duì)CVR 及顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)開放進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。MCA 是大腦半球供血的主要?jiǎng)用}，頸動(dòng)脈狹窄引起MCA 的流速減低，側(cè)支循環(huán)功能不能滿足腦血流灌注時(shí)，將引發(fā)腦缺血或腦卒中發(fā)生［8，9］。高紅華等［9］認(rèn)為頸動(dòng)脈支架術(shù)后患側(cè)大腦中動(dòng)脈PSV、PI 及CVR 明顯高于術(shù)前，頸動(dòng)脈支架術(shù)能明顯改善頸動(dòng)脈狹窄患者顱內(nèi)血流速度，PI 值得到恢復(fù)，CVR 得以改善。本文TCD 探查頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄出現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)的病例79 例，支架術(shù)前患側(cè)CVR按照不同側(cè)枝循環(huán)開放類型，從高到低為:ACoA+PCoA+ICA-ECA ＞ACoA+ICA-ECA ＞ACoA ＞ACoA+PCoA ＞PCoA+ICA-ECA ＞PCoA ＞ICA-ECA，支架術(shù)后CVR 均恢復(fù)正常范圍，不同側(cè)枝循環(huán)開放類型患者之間無(wú)明顯差異。

頸動(dòng)脈重度狹窄患者側(cè)支循環(huán)開放的類型不同，CVR 亦不同。ACoA 參與的ACoA+PCoA+ICA-ECA、ACoA+ICA-ECA 與ACoA 的CVR 較高，受影響較小，表明ACoA 代償功能最強(qiáng)。反之，沒(méi)有ACoA 參與的PCoA+ICA-ECA、PCoA、ICA-ECA 的CRV 較低，受影響較大。ACoA 開放，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者的臨床癥狀、體征的嚴(yán)重程度起著重要的作用［10，11］。嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄患者，側(cè)枝循環(huán)開放良好，CVR 功能受影響小，則發(fā)生腦卒中和腦缺血的危險(xiǎn)相對(duì)較低。

TCD 應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)前與術(shù)后顱內(nèi)外血管血流狀態(tài)的觀察，對(duì)不同的側(cè)支循環(huán)的開放情況和CVR 的受損情況進(jìn)行評(píng)估，可為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者CAS術(shù)前與術(shù)后治療效果的評(píng)估、隨訪提供客觀依據(jù)［12，13］。

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