壽險重大疾病條款是否適用兩年不可抗辯

康崢

2009年10月1日，新《保險法》正式生效。隨著新保險法的深入實施，實踐與理論的沖突也不斷顯現。重大疾病險種是否適用兩年不可抗辯在理論和實務中尚存爭議。本文通過分析重大疾病條款以及不可抗辯條款，探析它們之間的關系。

不可抗辯條款又稱不可爭條款，是指人壽保險合同生效一定時期之后，就成為不可爭議的文件，保險人不能再以投保人在投保時違反最大誠信原則、沒有履行如實告知義務而主張保險合同無效從而拒絕承擔賠償責任或給付保險金。

在人壽保險中，不可抗辯條款與投保人的如實告知義務密不可分，目的在于保護投保人、被保險人或受益人在壽險保單上的合理期待或信賴利益，限制保險人因投保人違反如實告知義務（被保險人健康狀況和年齡等方面的重要情況）而享有的合同解除權。

目前我國不可抗辯條款體現在新《保險法》總則第十六條，原始條文內容為：

訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

為保護被保險方的正當利益，吸引更多的客戶購買本公司的保險產品，一些保險公司在19世紀后期在保險條款中列入了不可抗辯條款。不可抗辯條款現已為大部分國家保險法所吸收，成為強制性法律規范。有關不可抗辯條款的立法，最早見于1906年的紐約州《阿姆斯特朗法案》（Armstrong Act），將不可抗辯條款上升到具有普遍性和強制性的法律規范的高度，明確規定了不可抗辯條款為人壽保險合同的法定條款，其后相繼為其他州所采用。美國大多數州議會均制定專門法律，強制要求保險人在壽險和健康險等長期保險合同中必須要有不可抗辯條款?！栋⒛匪固乩史ò浮穼ΜF代各國保險立法產生的重大影響，體現在《日本商法典》第644條、《中國澳門商法典》第1041條、中國臺灣地區《保險法》第64條等，且均為強制性規定。

我國保險法“不可抗辯”制度并不完善，沒有明確該制度的適用范圍，也有按照國際慣例設置“欺詐例外機制”有密切關系。我國人身保險業在迅速發展的同時，通過帶病投保行為進行保險詐騙的情況越來越多，在一定程度上影響了保險業的健康發展。目前我國的社會誠信環境和保險業的技術手段無法充分保證投保人在投保時履行如實告知義務，保險公司也沒有相應的技術手段在投保時及抗辯期內進行識別，保險法使用的一刀切的“不可抗辯”制度有可能影響處于初級階段的保險業的穩定發展，該制度被投保人濫用后必將成為阻礙保險業發展的惡性腫瘤。一刀切的“不可抗辯”制度鼓勵了沒有任何代價卻極可能成功的冒險、投機與不誠信行為，破壞了保險精算基礎，直接損害保險人利益，亦將因保險人不當賠付過度而減損其賠償能力，間接影響那些真正誠實、真正需要保險保障的被保險人利益，最終摧毀保險制度。

不可抗辯條款發生效力須滿足4個條件：1.保險人盡到了詢問義務；2.投保人未履行如實告知義務，且主觀上為故意或重大過失；3.投保人未如實告知事由對保險合同效力有重大影響；4.保險合同期間已超過2年。

1.投保前已經診斷合同規定的重大疾病，投保兩年后申請重大疾病保險理賠：

一般認為，保險人只對屬于保險保障范圍內的事項承擔保險責任，這也是保險人確定保險費率的基礎。對于保障范圍，投保人和保險人一般在保險合同中進行約定，如果發生的保險危險的屬于保險人承保范圍，保險人承擔保險責任，否則，保險人不承擔保險責任，當然不適用不可抗辯條款。

如果保險人和被保險人之間的糾紛是關于保險保障范圍的糾紛，就不適用不可抗辯條款。如重疾條款通常規定“被保險人……確診初次發生本合同所指的重大疾病……”對于投保前即診斷重大疾病的情況，不管被保險人在訂立保險合同時是否對其患有腫瘤的事實存在著不告知的情形，也無論保險合同簽發了多長的時間，被保險人的投保前診斷的腫瘤都不應成為保險人承擔保險責任的理由，盡管不可抗辯條款存在于保險單中。

我國《保險法》中的不可抗辯條款限制的是保險人的合同解除權，對于不屬于保險保障范圍內的事項，保險人以此進行抗辯，則不受不可抗辯條款的限制。

2.投保前存在其他疾病，投保兩年后申請重大疾病保險理賠：

重大疾病保險是以人的健康作為保險標的，根據中國保險行業協會與中國醫師協會于2007年共同制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，重大疾病保險合同約定的重大疾病保障包括三種類型：疾病、疾病狀態或手術。設定不可抗辯條款的一個很重要的出發點，是考慮抗辯期后再發生保險事故，則說明投保人在投保時未申報的保險標的危險情況對保險合同、保險人利益損害很少或沒有損害，這一點對壽險而言是成立的，但對重大疾病保險而言卻不成立，因為重大疾病所保障的疾病、疾病狀態或手術的健康觀察期或疾病等待期可以很長，甚至完全可以度過抗辯期。

鑒于重疾保險的成立、是否構成賠償條件均與被保險人在投保時的健康狀況息息相關，而保險公司了解被保險人健康狀況的唯一手段就是通過健康告知問卷，通過投保人被保險人主動對健康狀況告知的事項再篩查判斷是否需要進行體檢，進行哪種項目的體檢，投保人被保險人隱瞞、掩蓋、歪曲、捏造被保險人的身體健康狀況，致使保險公司無法了解投保時被保險人的真實的健康狀況，從而做出錯誤的核保結論，致使本不應成立或應提高保險費承包的保險合同成立，致使保險公司錯誤地承擔了本不應承擔的保障責任。根據通用的法學解釋，這就是一種欺詐行為。

我國民事法律所定義的合同欺詐行為， 是指簽訂合同的一方當事人故意告之對方虛假情況， 或者故意隱瞞真實情況， 誘使對方當事人在違背其真實意思情況下簽訂合同。這樣看來， 保險欺詐的范圍十分寬泛， 如果凡是涉及欺詐一律拒絕賠付， 對投保人、被保險人利益保護是非常不利的， 因此，引入不可抗辯條款， 限制保險人的保險合同解除權， 即使投保人在簽訂合同時有欺詐行為， 但經過法定期限后， 合同也繼續有效。但是不能一概而論， 此規則只應適用一般的欺詐行為， 特別嚴重的欺詐行為仍然會使合同無效，并且不適用不可抗辯條款。

美國紐約州法院判例認為，即便保險合同中有不可抗辨條款的規定，如果有證據證明投保人一方有意捏造事實，弄虛作假，故意對重要事實不做正確申報并有欺詐的意圖；或者投保人一方明知該重要事實而有意不申報該重要事實的情況存在，上述行為都是對保險合同最大誠信原則的違背，將不得適用保險合同中的不可抗辨條款。因此，在適用美國紐約州法院判例的這部分英美法系國家，基本上按照“保險人解除合同；發生保險事故的，保險人不承擔賠償或者給付保險金的責任”的處理方式予以解決。

以慢性腎衰竭為例，慢性腎衰可分為四個階段：（1）腎功能代償期；（2）腎功能失代償期；（3）腎功能衰竭期（尿毒癥前期）；（4）尿毒癥期，其中第四階段“尿毒癥期”屬于重大疾病保險責任范圍，從發現慢性腎衰第一階段開始，如果控制良好的話，可能經過3-5年才達到第四階段進入保險責任，如果適應不可抗辯條款，保險合同成立2年之后保險人將需要正常賠付。

同腎衰竭一樣，許多疾病在投保前，不嚴重的時候不如實告知保險人，在保單生效兩年后疾病可預見地逐漸發展為符合條款規定的重大疾病，如果都適用不可抗辯條款，對保險人顯然是不公平的。

但由于我國醫療體系不健全，門診的實名制并不普及，投保人、被保險人等合同相對方的基本信息、信用評級缺失，保險人無法經濟、高效地獲取客戶職業、經濟狀況以及身體狀況等方面的基礎資料，造成風險管理難度加大、經營成本提高，而這一切最終將由全部投保人承擔。而另一方面對于投保人、被保險人，甚至代理人，保險欺詐的違法成本幾乎為零。

我國目前社會的誠信狀況和評價系統并不理想，單靠保險公司自身或行業的力量很難防范投保人逆選擇的風險，加上抗辯期限在重大疾病保險中影響很小，如果重大疾病保險適應不可抗辯條款，將導致整個社會保險環境和道德誠信體系的破壞，損害所有善良參保人利益，擾亂保險公司正常經營秩序.“兩年不可抗辯條款”在適用的過程中，主要是用來保護投保人的過失或過錯行為，但是對于惡意或者故意行為，法律應當給出一個公正的判定。