集束化管理預防膿毒血癥機械通氣相關性肺炎的效果觀察

吳先龍+周燕飛

[摘要] 目的 探討集束化管理對膿毒血癥機械通氣相關性肺炎的影響。 方法 實施集束化管理的機械通氣膿毒血癥患者88例作為觀察組，常規管理患者84例作為對照組，對照組實施機械通氣常規管理，觀察組在對照組常規管理的基礎上實施呼吸機集束干預策略。 結果 觀察組發生機械通氣相關性肺炎、機械通氣時間、住監護病房時間分別為17.05%、（7.17±2.02）d、（13.37±4.26）d，明顯低于對照組的33.33%、（11.88±2.98）d、（17.90±5.13）d，（P<0.05）。 結論 集束化管理為主動預防措施，具有針對性和目的性，有助于降低膿毒血癥患者機械通氣相關性肺炎發生率，從而縮短機械通氣和住監護病房時間。

[關鍵詞] 集束化管理；膿毒血癥；機械通氣相關性肺炎

[中圖分類號] R473.72；R563.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）23-0085-03

The effect of cluster management and prevention for sepsis in ventilator associated pneumonia

WU Xianlong ZHOU Yanfei

Department of Critical Care Medicine， the First People's Hospital of Taizhou City in Zhejiang Provice， Taizhou 318020， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of cluster management for sepsis in ventilator associated pneumonia. Methods The implementation of cluster management of mechanical ventilation in patients with sepsis 88 cases as the observation group， routine management of patients with 84 cases as the control group， the control group implemented conventional ventilation management， the observation group implemented the following ventilator bundle in the control group based on the routine management. Results The observation group occurred ventilator-associated pneumonia， mechanical ventilation time， intensive care unit stay were 17.05%，（7.17±2.02）d，（13.37±4.26）d，which were lower than 33.33%， （11.88±2.98） days， （17.90±5.13） days in the control group（P<0.05）. Conclusion The cluster management to active prevention measures， targeted and purpose， can help reduce the incidence of sepsis in patients with ventilator associated pneumonia， so as to shorten the time of mechanical ventilation and staying in icu.

[Key words] The cluster management； Sepsis； Mechanical ventilation associated pneumonia

膿毒血癥是一種由感染引起的全身炎癥反應綜合征，發病率逐年增長，以每年1.5%的速度遞增，膿毒性休克是當今重癥醫學的難點，也是ICU病房患者死亡的主要原因，病死率高于急性心肌梗死，已經成為患者死因之一[1]，發病機制復雜，臨床治療困難。呼吸機在膿毒血癥治療中具有重要的價值，但機械通氣相關性肺炎也因此發生，影響膿毒血癥的治療效果，甚至增加患者的死亡率[2]。本文對行機械通氣患者采取集束化管理，減少了機械通氣相關性肺炎的發生，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年2月我院重癥醫學科實施集束化管理的機械通氣膿毒血癥患者88例作為觀察組，其中男46例，女42例，年齡19～84歲，平均 （57.02±14.11）歲，APACHEⅡ評分（20.52±3.84）；血清白蛋白水平（34.24±3.02）g/L；選擇2011年1月～2013年12月行常規管理的機械通氣膿毒血癥患者84例作為對照組，男43例，女41例，年齡20～87歲，平均（56.98±13.87）歲，APACHEⅡ評分（21.02±3.77）；血清白蛋白水平（33.96±3.11）g/L；年齡大小、性別構成、APACHEⅡ評分、血清白蛋白水平等基本資料在兩組患者之間分布均衡，具有可比性。兩種患者原發疾病包括腦血管意外、冠心病、糖尿病、胰腺炎、重癥肺炎、敗血癥、消化道腫瘤術后合并腹腔感染及其他未明確病因，均采用氣管切開或者經口氣管插管，入院超過24 h且機械通氣維持超過48 h、機械通氣前無肺部感染。排除年齡≤18歲；基礎疾病預后惡劣，并可能成為患者死亡主因，如終末期肝病等；診斷膿毒血癥24 h內死亡或出院患者。

1.2 方法

對照組實施機械通氣常規管理，包括口腔管理、加溫濕化器進行氣道濕化、監測胃內容物、預防誤吸和返流等，觀察組在對照組常規管理的基礎上實施下列呼吸機集束干預策略。

1.2.1 加強臨床培訓 進行預防醫院感染的循證醫學證據及集束化管理概念系統培訓與宣教，加強集束化管理相關知識的學習；實施各級醫務人員吸機相關性肺炎的概念、危險因素、預防及管理等方面培訓；同時進行考核，使機械通氣相關性肺炎的預防、管理更科學、更有效[3]。

1.2.2 機械通氣管道管理 呼吸環路是細菌寄居的一個重要部位，機械通氣管道中的冷凝水是高污染物，為細菌重要的培養基，操作時動作輕柔，冷凝水收集瓶應置于管路最低位置，避免冷凝水逆流吸入，并及時倒去管路中積聚的冷凝水。長期機械通氣患者每周更換1次管道，有污染時隨時更換[4]。

1.2.3 消毒隔離干預 手衛生是預防機械通氣相關性肺炎最重要、簡單、經濟和有效的方法[5]，通過建立規章制度，加強科室人員培訓，提高手衛生依從性，改善手衛生設施，配備干手紙，如在日常工作中來不及洗手時使用快速消毒液進行手消毒。對于病房中進行日常消毒，提高空氣與環境的水平，空氣消毒2次/d，床、桌面、儀器等用含氯消毒液500 mg/L擦拭，1次/d；地面每日用含氯消毒液500 mg/L擦拭，3次/d，將細菌菌落控制在200 cfu/m3以下[6]。保持室內溫度與濕度維持在一個良好的水平，保證足夠的通風次數和通風時間，保證室內具有充足的光照。

1.2.4 消化道潰瘍預防 對于長時間輔助通氣患者予插入鼻胃管以引流過多之胃酸及減少胃脹，盡早施行腸內營養，應用雜子泵抑制劑或H2阻滯劑或胃黏膜保護劑等以預防和處理應激性潰瘍的發生[7]。在采取持續灌注、有效中和胃酸、保護胃黏膜的同時，應用抗酸劑。

1.2.5 鼻飼管理 每次鼻飼前確認胃管是否在胃內，根據胃內食物的消化程度進行鼻飼。鼻飼時抬高床頭30°～45°，前后用溫開水沖管，嚴格控制鼻飼量，操作完后l h內保持半臥位，避免翻身拍背，防止嘔吐引起誤吸。

1.2.6 心理支持 人工氣道的建立，發音功能喪失，患者會出現焦慮、抑郁等負性心理，關心體貼患者，給予針對性的心理干預，以患者為中心，清醒患者給予紙板，讓其表達自已內心想法，耐心、細致講解疾病的發生和發展，告知患者各項操作的目的，緩解其焦慮和抑郁狀況，鼓勵、安慰患者，滿意患者的需求，及時和患者家屬進行溝通交流，在條件許可情況下可允許家屬探望，給予患者更多的家庭和社會支持[8]。在撤機過程中鼓勵患者多做自主呼吸，鍛煉患者的呼吸肌，加強患者摘掉呼吸機后，能自主呼吸到足夠的氧氣。

1.2.7 營養支持 在使用呼吸機的過程中患者常會出現血糖升高、負氮平衡異常等情況，將會加大肺部負擔，誘發肺部感染。因此，有必要加強對患者的營養支持。一般而言，最好使用腸內營養，對于部分特殊患者，不能依靠腸內營養時，要通過腸外營養補充患者所必須攝入的營養元素，以增強患者抵抗力。

1.2.8 鎮靜休假 每天早上6點停止使用鎮靜藥，進行患體溫、呼吸、分泌物性狀、肺部體征、原發病恢復情況、肺功能狀態、血氣分析、自主呼吸及SpO2觀察，評估評估脫機可能性并試行，盡量縮短機械通氣時間。

1.2.9 口腔護理 給予口腔護理2次/d；對于不同pH值、不同病原體引起的口腔炎癥，選用不同的口腔護理溶液。

1.2.10 體位干預 為了避免患者由于床頭太低而產生嘔吐，適當地將患者的床頭抬高，高度控制在30°～45°左右，抬高床頭有利于使患者肺部功能及殘余容量增大，有利于通氣，也能夠有效改善患者的通氣功能[9]。為防止患者在半坐臥位時因重力原因身體向下滑而產生背部皮膚的剪切力，在抬高床頭同時將床尾抬高約10°以保持平衡，另外在對患者保持頭高位的同時，可適當搖起膝下支架，床尾可置一軟枕，墊于患者足底，提高患者的舒適度，減少剪切力，避免壓瘡的發生。

1.3 觀察指標

①機械通氣相關性肺炎[10]的發生率（應用機械通氣48 h后胸部X線片出現新的或原有病灶陰影增大，并有下列指標存在：體溫≥38.0℃或<35℃；白細胞計數>10×109/L；氣管內吸出物細菌培養陽性；氣管、支氣管吸出物革蘭染色每高倍視野下白細胞數>10個）、②機械通氣時間；③住監護病房時間。

1.4 統計學方法

應用SPSS13.0軟件處理數據，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較進行t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

觀察組發生機械通氣相關性肺炎15例（17.05%，15/88）低少于對照組的28例（33.33%，28/84）（χ2=4.72，P<0.05），觀察組機械通氣時間平均（7.17±2.02）d、住監護病房平均（13.37±4.26）d，低于對照組的（11.88±2.98）d、（17.90±5.13）d，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

膿毒血癥不單是由細菌引起，而是機體對外來損害的過度炎癥應答，機體過度釋放眾多介質引起炎癥反應失控和免疫機能紊亂，從而影響膿毒癥的發生和發展。早期治療方法包括治療原發病、抗感染、維持臟器功能、維持水電解質平衡和內環境穩定及預防并發癥等，接近50%的嚴重膿毒癥患者會發生急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征，幾乎90%的嚴重膿毒癥患者需要應用機械通氣進行生命支持，實施機械通氣肺保護性通氣策略對治療對控制膿毒癥進展有積極的治療意義[11]，是搶救膿毒血癥患者生命的重要措施，但也會為通氣并發癥的出現提供機會，機械通氣相關性肺炎是其中之一[12]，導致膿毒血癥患者機械通氣相關性肺炎的因素多種多樣[13]：膿毒血癥患者抵抗力差，發生交叉感染的機會多；患者存在意識障礙、體位不當；機械通氣管路、濕化器、霧化器等污染及消毒不嚴；進行侵襲性操作；醫護人員的洗手依從性差；機械通氣持續時間延長；機械通氣輔助呼吸患者心理問題；營養不良。

呼吸機相關性肺炎是醫院內肺炎的一種特殊形式，是接受機械通氣的患者較為常見的院內感染，因此采取積極措施可預防和控制其發生。集束化干預策略是近年來新興的一種模式，也稱為集束化治療或者捆綁式治療，通過一系列有循證基礎的治療措施處理各種難治疾病[14]，集束化管理預防作為主動預防措施，與傳統的被動預防措施相比，更有針對性和目的性，使工作有章可循，做到細致、周到和科學。近年來國際上采用集束化策略預防治療、導管相關性血流感染、泌尿系感染、手術部位感染等方面取得了良好效果[15]。根據機械通氣相關性肺炎的病因及發生機理針對性的采取集束化的管理措施，可以取得良好的防治效果，對機械通氣膿毒血癥患者患者實施全程、全方位的集束化管理，加強臨床培訓，提高醫護人員采取感染控制措施的依從性并能及時查找感染原因，及時預防感染發生；嚴格無菌操作是預防交叉感染的首要前提，也是預防械通氣相關性肺炎的有效措施之一，通過嚴格洗手和無菌技術操作、加強呼吸環路和氣道的管理、防止吸入感染性分泌物、降低感染環節切斷外源性傳播途徑外；針對性機械通氣相關性肺炎的危險因素，通過加強病室和人員的管理、預防與減少誤吸、心理支持、營養支持、縮短患者機械通氣時間，重視消毒隔離、保護氣囊壓力、加強氣道管理等措施等減少了機械通氣相關性肺炎的危險因素。應用同位素標記腸內營養液顯示患者采取仰臥位發生胃內容物誤吸的概率比半臥位顯著增加，床頭角度抬高使患者肺部功能及殘余容量增大，有利于通氣，也能夠有效改善患者的通氣功能[16]，實施體位干預可減少腸內營養過程中及之后一段時間胃內容物返流導致誤吸的發生率，也有利于對減少械通氣相關性肺炎發病率。對一些心肺系統功能都穩定的患者，每天試行早上暫停鎮靜藥及試行脫機，若成功脫機，便進行拔管，盡早停止使用呼吸機，減少罹患機械通氣相關性肺炎的風險。應激性潰瘍在膿毒血癥患者中發病率高達60.0%，是膿毒血癥中常見的嚴重并發癥之一，也是引起機械通氣相關性肺炎的重要原因，把消化道潰瘍的預防措施合并其他呼吸機集束措施一起應用時，機械通氣相關性肺炎的發生率明顯下降。結果顯示應用集束化管理后觀察組發生機械通氣相關性肺炎17.05%、機械通氣時間平均（7.17±2.02）d、住監護病房平均（13.37±4.26）d低于對照組的33.33%、（11.88±2.98）d、（17.90±5.13）d（P<0.05）。

綜上所述，膿毒血癥患者呼吸機相關性肺炎的發生與眾多因素相關，對行機械通氣患者的膿毒血癥患者運用科學有效的集束化管理，使相關操作有的放矢，避免了工作的盲目性、局限性，使治療質量得到了有效保證，有助于降低機械通氣相關性肺炎發生率，從而縮短機械通氣和住監護病房時間，提高管理質量[17]，但集束化管理成功實施更重要因素是整個團隊的通力合作，機械通氣相關性肺炎才能有效地被預防，需要提高集束化干預方法的依賴性并加強監測[18]。

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（收稿日期：2015-04-17）