24例大面積腦梗死患者的臨床分析

戴琴

[摘要] 目的 探討大面積腦梗死的病因、臨床特點、診治及預后。 方法 回顧性分析2014年3月～2015年3月在武漢市第十四醫院神經內科住院治療56例腦梗死患者的臨床資料，按照梗死面積分為病例組（大面積）和對照組（非大面積），對兩組患者的患病情況、診斷、治療及預后進行分析和總結，并進行統計學分析。 結果 大面積腦梗死患者中既往高血壓、房顫發生率較高。經統計學處理后，病例組患者Glasgow昏迷量表評分、生活能力Barthel指數低于對照組，神經功能缺損評分（NIHSS評分）高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。病例組經內科保守治療10～14 d，存活 21例，死亡4例。21例存活的患者中，偏癱18例。 結論 大面積腦梗死患者起病急，臨床癥狀重，治療及預后欠佳。

[關鍵詞] 大面積腦梗死；神經功能缺損；生活能力

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）23-0012-04

Clinical analysis of 24 cases of patients with massive cerebral infarction

DAI Qin

Department of Neurology， the First People's Hospital in Jiangxia District in Wuhan City， Wuhan Fourteenth Hospital， Wuhan 430200， China

[Abstract] Objective To explore the causes， clinical features， diagnosis， treatment and prognosis of massive cerebral infarction. Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 56 cases of patients with cerebral infarction from March 2014 to March 2015 in Department of Neurology， Wuhan Fourteenth Hospital， and the patients were divided into the case group （massive） and the control group （non-massive） according to infarction size. The sickness status， diagnosis， treatment and prognosis of patients in the two groups were summarized and analyzed statistically. Results There were higher incidences of atrial fibrillation and past hypertension in massive cerebral infarction patients. After statistical treatment， Glasgow Coma Scale and living ability Barthel index of patients in the case group were lower than those in the control group， and neurological deficits score（NIHSS score） of patients in case group was higher than that in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. After 10-14 days of medical conservative treatment， 21 cases of patients survived and 4 cases of patients died in the case group. Among the 21 cases of survivals， there were 18 patients with hemiplegia. Conclusion There are acute onset， severe clinical symptoms and poor treatment and prognosis in patients with massive cerebral infarction.

[Key words] Massive cerebral infarction； Neurologic deficits； Living ability

腦梗死是嚴重威脅人類身體健康的疾病，其病死率、致殘率極高。而大面積腦梗死是腦梗死的一種特殊類型，其起病急，病情進展快，易出現嚴重腦水腫和顱內壓增高癥，部分患者會發生腦疝而死亡。因此，研究大面積腦梗死的病因、臨床特點及診治，可為預防、早期診斷、選擇合適的治療提供科學依據。本文回顧性分析我院神經內科56例腦梗死患者的臨床資料，對其中24例大面積腦梗死的病因、病情特點、診治、預后進行總結和探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年3月～2015年3月在我院神經內科住院的 24 例大面積腦梗死患者為病例組，其中男 13例，女 11例，年齡50～90歲，平均（74.21±10.42）歲。以同期住院的32例非大面積腦梗死患者為對照組，其中男17例，女15例，年齡 51～88 歲，平均（69.09±8.72）歲。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標準及評定標準

1.2.1 入選標準 全部56例腦梗死患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[1]，其中病例組患者符合Adama分型法中大面積腦梗死的診斷標準[2]：梗死灶≥3 cm，累計兩個以上解剖部位。

1.2.2 植物狀態診斷標準[3] ①認識功能喪失，無意識活動，不能執行指令；②保持自主呼吸和血壓；③有睡眠覺醒周期；④不能理解和表達語言；⑤能自動睜眼或刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟蹤運動；⑦丘腦下部及其腦干功能基本保存。③、⑤、⑥為基本特征。

1.2.3 意識障礙程度評價 按照國際上常用的Glasgow[4]昏迷評定量表評價意識障礙程度，最高15分，最低3分。分數越低，昏迷程度越深。

1.2.4 神經功能缺損情況評定 按照美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[5]分別對研究對象入院和出院時神經功能缺損情況進行評定。神經功能缺損越嚴重，分數越高。

1.2.5 預后評估標準 以日常生活能力Barthel[6]評分作為預后評估標準；100分為獨立，75～95分為輕度依賴，50～70分為中度依賴，25～45分為重度依賴，0～20分為完全依賴。分數越低，生活能力越差。

1.2.6 肢體運動功能評定 按照國內統一的六級肌力[4]記錄法，對患者的肢體運動功能進行評定。0級：完全癱瘓，肌肉無收縮；1級：肌肉可收縮，但不能產生動作；2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力，即不能抬起，3級：肢體能抗重力，但不能抗阻力，4級：肢體能抗阻力，但不完全，5級：正常肌力。

1.3治療方法

所有腦梗死患者予以改善循環，腦保護劑治療10～14 d。根據病情需要抗血小板聚集、降纖治療。大面積腦梗死患者經脫水、降顱壓、維持水電解質平衡、防治并發癥等對癥治療。根據病情復查血常規、血生化、頭顱CT檢查。急性期后行康復治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，正態分布資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；對數轉換后仍偏態分布資料用中位數和四分位間距表示，采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患病情況、生活能力比較

病例組Glasgow昏迷量表評分（9.21±4.31）分，對照組為（15.00±0.00）分，病例組Glasgow昏迷量表評分低于對照組，差異有統計學意義（t=-6.58，P=0.00）。

病例組生活能力Barthel指數明顯低于對照組，神經功能缺損（入院前后NIHSS評分）明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 病例組基本情況

2.2.1 既往病史 病例組既往高血壓病18例（75.00%），糖尿病4例（16.67%），高脂血癥9例（37.50%），房顫13例（54.17%），冠心病5例（20.83%），頸動脈粥樣硬化斑塊8例（33.33%），既往腦梗死4例（16.67%）。

2.2.2 臨床表現 24例腦梗死患者均為急性起病，發病時即出現意識障礙16例（66.67%），失語19例（79.17%），肢體偏癱21例（87.50%），吞咽障礙17例（70.83%），眼球凝視麻痹14例（58.33%），小便失禁5例（20.83%），腦膜刺激征1例（4.17%），病理征15例（62.50%），腦疝2例（8.33%），消化道出血1例（4.17%）。

2.2.3 實驗室診斷 空腹血糖增高13例（54.17%），平均（6.30±1.26）mmol/L，心電圖檢查異常19例（79.17%），其中房顫13例（54.17%）。經顱腦CT檢查，在12 h內發現大面積腦梗死的有3例（12.50%），在24～72 h復查頭顱CT檢查，發現大面積腦梗死8例（33.33%），患者經頭顱MRI檢查發現大面積腦梗死13例（54.17%）。

2.2.4 預后 24例大面積腦梗死患者中，存活21 例，均遺留不同程度的神經功能缺損體征，如偏癱、失語、意識障礙等。患者出院時植物狀態3例（12.50%），偏側肢體肌力0～2級患者16例（66.67%），肌力3級以上者5例（20.83%）。

2.3 典型病例

90歲男性，于2015年3月19日因“突發意識不清6 h”入院，伴右側肢體無力，NIHSS評分為23分，既往體健，入院查體：神志呈昏睡狀，無言語應答，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，雙側眼球向左側凝視，右側鼻唇溝淺，口角左歪，伸舌不能，右側肢體刺痛可回縮，左側肢體可自主活動，右側巴氏征陽性。心律不齊，可聞及早搏。門診顱腦CT未見高密度影（圖1）。入院診斷：左側大腦半球大面積腦梗死，高血壓？尿潴留，心律失常？入院第三天突發心率增快，伴煩躁不安，心電圖示：心房纖顫，快心室反應，ST-T段改變。72 h復查頭顱CT檢查見大面積腦梗死（圖2），予以內科保守治療。5 d后，患者意識狀態較前好轉，可自行睜眼視物，左側肢體可自主活動，右側肢體無運動。10 d后患者可自行睜眼視物，不能言語，左側肢體可自主活動。查體：雙側眼球右側活動受限，四肢肌張力正常，右側肢體無運動，刺痛可回縮，左側肢體可自如活動，右側巴氏征陽性。NIHSS評分為19分。患者出院。

3 討論

大面積腦梗死通常是頸內動脈主干、大腦中動脈或皮質支的完全性卒中，也有指發生在椎基底動脈主干梗死。大面積腦梗死患者多數起病急，來勢兇猛，進展快，有不同程度的意識水平下降，運動、語言等嚴重的神經功能缺損體征，致殘率及致死率極高，預后極差。其主要原因是動脈硬化或是心臟內附壁血栓脫落，或是動脈硬化斑塊脫落，突然引起頸內動脈系統主干，大腦中動脈主干或皮層支的完全性閉塞所致[7]。本研究中，大面積腦梗死患者高血壓及房顫發病率較高。

高血壓會加速動脈硬化，小動脈或微動脈產生有卒中傾向的一系列病理改變，從而直接損害腦，而且在動脈硬化的基礎上，血管內皮損傷，促使血小板聚集而致血栓形成，或在原來斑塊的基礎上，斑塊基底部破裂，血小板聚集導致血管阻塞[8]。高血壓腦動脈硬化是大面積腦梗死的主要原因。在本研究中高血壓占75%。其次是房顫，占54.17%。非瓣膜性房顫在大面積腦梗死中最為常見。老年人非瓣膜房顫與老年人竇房結功能減退、心房增大等因素有關[9]。隨著年齡增長，房顫患者發生大面積腦梗死的風險上升，并且病死率上升明顯，且為死亡的獨立危險因素。

糖尿病也是腦血管病的基礎疾病，糖尿病患者動脈硬化是腦梗死獨立危險因素。張秋敏等[10]研究認為糖尿病能導致或加重腦梗死，已被多數學者認可，原因是升高的血糖使糖的有氧氧化被抑制，糖酵解加快，乳酸形成增加，這些可加劇腦組織缺血水腫，使腦功能衰竭更為嚴重。另有陳秋月等[11]回顧性研究72例大面積腦梗死患者的臨床資料，發現死亡患者在入院早期Glu Ave水平明顯高于存活患者，且隨著Glu Ave的升高，并發癥發生率、病死率均呈逐漸上升趨勢一致。

本研究所選病例均為急性起病，大多數在安靜及睡眠狀態中發病。其病情特點有：①意識障礙發生率高，本研究中，多數病例組患者起病即出現意識障礙（66.67%），病例組Glasgow昏迷量表評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。這與梗死面積過大，腦組織缺血水腫，中線結構移位，腦干、網狀上行激活系統或大腦皮層受損有關。并且其嚴重程度可作為早期初步判斷預后的指標。②語言障礙發生率高，與大面積腦梗死后優勢側大腦半球語言中樞受損有關。本研究中19例患者出現語言障礙，失語患者發生率達79.17%。③雙眼凝視麻痹發生較多，大多數由司眼球同相水平運動的皮質側視中樞（額中回后部）病變時產生的凝視麻痹。頂葉深部及其與額葉聯系纖維在眼球運動中也起重要作用。如大面積腦梗死波及位于外展神經核附近的腦橋旁中線網狀結構，也可造成雙眼向病灶對側共同偏視。雙眼凝視麻痹的出現表示梗死范圍較大。本研究中占58.33%。④全身狀態差，合并其他系統功能紊亂發生較高。大面積腦梗死促使病情惡化的重要因素主要為腦水腫[12]。腦組織水腫使兩側大腦半球壓力不平衡，中線結構移位形成腦疝，或刺激下丘腦-垂體系統，引起交感神經-腎上腺系統功能亢進，形成腦-內臟綜合征，患者體溫調節代謝內分泌等重要生理功能及生命活動紊亂，出現高血糖、高熱、血壓不穩及不同程度的心功能障礙，甚至導致心肌梗死，心律失常及水、電解質平衡失調[13]。本研究中發熱 18例，空腹血糖異常13例，心電圖異常19例，低鉀血癥患者 5例，高鉀血癥1例。

大面積腦梗死的診斷主要靠臨床表現和影像學檢查。超早期腦梗死由于時間尚短，頭顱CT大部分表現正常或者僅有與此次發病無關的陳舊性病灶，容易影響疾病的正確診斷[14]。

超早期CT有一定陰性率[15]，有條件時要盡快安排行MRI檢查。有研究表明：T2WI陽性率達68%，DWI診斷陽性率達100%[15]。DWI對超早期明確腦梗死病變范圍，早期腦梗死有重要的臨床價值。如MRI檢查及DWI檢查有困難，可復查頭顱CT檢查。這與本研究中典型病例發病6 h頭顱CT檢查未見腦梗死灶、發病72 h復查頭顱CT檢查提示左側大腦半球大面積腦梗死，部分層面左側腦室受壓的影像相一致。因此，根據病情及時復查影像學檢查對早期發現顱腦異常及其重要。6 h后出現血管源水腫，形成占位效應，可以出現腦腫脹、皮層與白質的界限模糊、溝回變淺、豆狀核境界不清等間接證據[16]。本組患者經顱腦CT檢查，12 h內發現大面積腦梗死3例，在24～72 h由復查頭顱CT檢查，發現大面積腦梗死8例。治療方面：據有關文獻，大面積腦梗死占缺血性中風的5%，病死率卻高達50%～80%[17]，說明大面積腦梗死的生存風險極大，總體預后欠佳。

內科保守治療腦梗死的方法主要有抗血小板聚集、降纖、溶栓、抗凝等，但在大面積腦梗死時，效果均不理想。一方面，嚴重腦水腫引起的腦疝是大面積腦梗死的主要死亡原因。另外，大面積腦梗死時會有出血性腦梗死的發生。

大面積腦梗死的溶栓、抗凝治療說法不一。部分學者認為，溶栓開放了側支循環，使部分血管再通和完全再通，降低了病殘率和致死率。另有學者認為側支循環的開放或是血流的再灌注則會進一步加重腦水腫使病情惡化，易引發出血性腦梗死的發生，大多數觀點更傾向于后者。因此，慎用抗凝、溶拴治療至關重要。另外，控制血糖、血壓對出血性腦梗死有一定的現實意義。

大面積腦梗死患者腦水腫較嚴重，常引起腦疝，進而導致中樞性呼吸循環衰竭。早期診斷、足量聯合應用脫水治療是關鍵，同時必須注意維持水電解質平衡及腎功能，可提高生存率。有報道，去骨瓣減壓術可逆轉腦組織移位并降低顱內壓，用于治療大面積腦梗死能降低患者的病死率，由保守治療的80%下降至33%[18]，但具體的治療效果評定暫無多中心大樣本證實。

本研究中病例組（入院時、出院時）神經功能缺損評分明顯高于對照組，生活能力Barthel指數評分明顯低于對照組，差異統計學意義（P<0.05）。表明大面積腦梗死患者與非大面積腦梗死比較，臨床癥狀重，近期、遠期預后均欠佳；年齡偏大，基礎疾病及并發癥較多者，在1周內死亡者較多。治療后存活者均遺留不同程度的神經功能缺損體征，如偏癱、失語、意識障礙等，其生活能力下降，生活質量下降。

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（收稿日期：2015-06-11）