給降壓藥分類(lèi)做個(gè)“減法”

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在我國(guó)接受降壓治療的患者中，有約75%患者的血壓沒(méi)有達(dá)到控制目標(biāo)。那么，降壓藥到底應(yīng)該怎樣使用？常見(jiàn)的不合理用藥習(xí)慣又有哪些？在這里，我們不去闡述降壓藥冗雜的分類(lèi)，而是用另外一種方式簡(jiǎn)單明了地告訴大家，你正在使用的降壓藥，究竟適不適合你。

常見(jiàn)的不合理用藥習(xí)慣

早期合理使用降壓藥物達(dá)標(biāo)后，可以減少一半腦梗、一半心衰，以及1/3的冠心病心梗。不合理用藥一方面對(duì)保護(hù)心腦腎血管不利，未能有效防止心腦血管病;另一方面可引起死亡等嚴(yán)重不良反應(yīng)。常見(jiàn)的不合理用藥習(xí)慣有：

醫(yī)生方面：

“藥不對(duì)人”：藥缺乏針對(duì)性，選藥缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

“人不對(duì)藥”：劑量忽大忽小，降壓不平穩(wěn);聯(lián)合用藥不合適，正作用抵消，副作用疊加;用藥時(shí)間未掌握好;年輕病人、高危病人未強(qiáng)化治療，年老體弱者、低危者過(guò)度用藥。

病人方面：

血壓高但無(wú)癥狀，就認(rèn)為不要緊，不服藥;

服藥后血壓下降至正常就停用，不堅(jiān)持天天服藥，造成血壓忽高忽低波動(dòng);

只要能降血壓就行，剛發(fā)現(xiàn)者用點(diǎn)“低檔”藥，等病重了再用好藥;

血壓降至正常就減藥，突發(fā)升高臨時(shí)加藥;

要么不重視藥物副作用，要么過(guò)分恐懼藥物說(shuō)明書(shū)上的不良反應(yīng)。

在這里提醒大家：不良反應(yīng)畢竟是小概率、不嚴(yán)重的，不要過(guò)分擔(dān)心。只要規(guī)范用藥、定期復(fù)查，一般可避免嚴(yán)重不良反應(yīng)。

給降壓藥分類(lèi)做個(gè)“減法”

在我國(guó)，常用的一線降壓藥主要有利尿藥、β受體阻滯劑（如倍他樂(lè)克）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（如卡托普利）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB，如絡(luò)活喜）等五大類(lèi)。可能你會(huì)覺(jué)得這些藥看上去太復(fù)雜，那么我們?cè)谶@里重新梳理一下：

簡(jiǎn)化分為三大類(lèi)

通常所說(shuō)的五大類(lèi)降壓藥記起來(lái)較為復(fù)雜，我們這里把它們簡(jiǎn)化為三大類(lèi)：

鈣拮抗劑（CCB）、RAS拮抗劑及利尿劑。β阻滯劑由于降壓幅度較小，不適合單獨(dú)降壓，最適合用于高血壓合并心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病、以及各種心率過(guò)快的情況等。

2個(gè)“最佳主角”

降壓藥的兩大類(lèi)主藥為鈣拮抗劑與RAS拮抗劑。如果進(jìn)行降壓藥界的“奧斯卡”評(píng)獎(jiǎng)，則這兩類(lèi)藥是最佳主角。

鈣拮抗劑（CCB）：沒(méi)有強(qiáng)制禁忌證。推薦用于腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓、肌酐（>3～4mg/dl）和血鉀較高（>5.5mg/dl）的嚴(yán)重腎功能不全患者。

普利/沙坦類(lèi)RAS拮抗劑（RASB）：優(yōu)先適應(yīng)證為：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房顫動(dòng)和代謝綜合征等。

1個(gè)“最佳配角”

降壓藥界的“最佳配角”非利尿劑莫屬。利尿劑可增加30～50%的降壓幅度，能加快血壓達(dá)標(biāo)。

常見(jiàn)用藥模式

目前臨床上常見(jiàn)的用藥模式主要包括：兩個(gè)“1+1”：CCB+RASB;RASB+利尿劑;1個(gè)“2+1”：CCB+ RASB+利尿劑。現(xiàn)代用藥模式偏向于個(gè)性化配藥，而非以前的老模式如套餐模式、老復(fù)方降壓片、階梯療法等。

不同人群的降壓處方

1.中老年人：

適合的用藥：主要以地平類(lèi)（鈣拮抗劑）為基礎(chǔ)配方，要點(diǎn)就在于保護(hù)好心腦腎。

不適合的降壓藥：大劑量利尿劑不適合老人吃，否則容易導(dǎo)致低血鉀、心率失常，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致生命危險(xiǎn);β阻滯劑是降心率的，對(duì)一部分老年人不適合。β阻滯劑主要是治療冠心病而不是高血壓的主藥。有人擔(dān)心血壓低，減了β阻滯劑沒(méi)減降壓藥，結(jié)果血壓照樣降，還容易誘發(fā)冠心病。

中低危者、>70歲者，以及體弱、嚴(yán)重肝腎功能不全、雙側(cè)頸動(dòng)脈或腎動(dòng)脈明顯狹窄者，應(yīng)該選擇安全有效藥物，緩慢降壓達(dá)標(biāo)，血壓目標(biāo)140～150/80～90以下即可，目標(biāo)血壓一般不宜低于120/60 mmHg。

2.中青年人：

舒張期血壓增高為主者，適合的藥物主要是以普利或沙坦類(lèi)（RAS拮抗劑）為基礎(chǔ)的配方。

3.高危與低危病人用藥有別：

區(qū)別主要在于強(qiáng)化與溫和、快速與緩慢、大幅與小幅，還要評(píng)價(jià)藥效的質(zhì)量與保護(hù)、高效與省錢(qián)、效價(jià)比等。

用降壓藥的15條建議

1.選擇合適的藥物。療效要疊加、協(xié)同或互補(bǔ);不良反應(yīng)要互相抵消;防治結(jié)合、全面達(dá)標(biāo);少花錢(qián)多辦事，提高效價(jià)比。

2.用藥也講究“少食多餐”。多藥小劑量配用比單藥量用足更好些，可以揚(yáng)長(zhǎng)避短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

3.選用療效更好的藥，合用合適的配伍藥。一藥多效、多藥互動(dòng)，例如，高血壓合并左心室肥厚、陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽(yáng)性，優(yōu)先選用普利/沙坦類(lèi)藥物，不僅降血壓，而且可以減少蛋白尿，綜合保護(hù)心腦腎血管、預(yù)防動(dòng)脈硬化。

4.最好的用藥模式是，在合適的情況下，選擇合適的藥物，用于合適的病人。因時(shí)、因藥、因病而宜，避免一二三線選藥。

5.選用藥物時(shí)，兼顧其降壓作用（85%～90%）和降壓外作用（15%～10%）。

6.對(duì)于年輕高血壓患者，地平與利尿劑合用不推薦，不如ACEI/ARB合用利尿劑。

7.短效硝苯地平對(duì)心血管高危者有害。

8.用藥時(shí)間不要刻板，一般早晨空腹用藥。如2～3種長(zhǎng)效藥物仍不能平穩(wěn)降血壓，尤其是晨峰高血壓，可合理分時(shí)段用藥。如氨氯地平晚上睡前服用，可控制次日晨峰高血壓。

9.值得強(qiáng)調(diào)的是，要保持血壓、血脂、血糖、體重、生活方式““五達(dá)標(biāo)”。

10.心腦腎等重要器官的有效供血，需平均動(dòng)脈壓60～70mmHg以上，所以降壓要適度，不宜過(guò)低。

11.冠心病及其等危證（冠心病、糖尿病、缺血性腦卒中、全身動(dòng)脈粥樣硬化）患者，盡早選用ACEI/ARB+β受體阻滯劑，若合并心絞痛或血管痙攣，加用CCB;血壓不好降時(shí)，別忘了加利尿劑。

12.RAS拮抗劑不良反應(yīng)：ACEI常見(jiàn)咳嗽、咽癢，少見(jiàn)血管神經(jīng)性水腫。ARB不良反應(yīng)非常少，用ACEI咳嗽發(fā)生時(shí)可用ARB代替。兩種藥的禁忌證：嚴(yán)重腎功能不全、肌酐超過(guò)3～4mg/dl、 高鉀血征、雙側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄、妊娠。這兩種藥不能長(zhǎng)期合用。

13.CCB的不良反應(yīng)較輕，無(wú)絕對(duì)禁忌證。常見(jiàn)踝部/下肢水腫，若輕微水腫不用處理，若明顯則合用小劑量利尿劑;有些人可出現(xiàn)齒齦增生。

14.利尿劑在大劑量（>50mg/d）時(shí)可能干擾糖脂代謝，加重高尿酸及痛風(fēng)，還可能引起低血鉀征。

15.β受體阻滯劑：心率過(guò)緩（<50bpm）、血壓過(guò)低（<90 / 60mmHg）以及支氣管哮喘者忌用。

頊志敏，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科教授、主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任衛(wèi)生部心血管藥物臨床研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室學(xué)術(shù)帶頭人、中國(guó)臨床藥理學(xué)會(huì)委員、國(guó)家心血管病中心委員、衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)專(zhuān)家組專(zhuān)家。