中國醫改勉力突圍

閔杰

新世紀之初，醫患糾紛開始頻繁以極端方式，暴露醫改之痛。《中國新聞周刊》2002年的這組封面報道，綜合大量事實和觀點指出：醫患之間的矛盾，歸根結底是醫療管理部門的制度設置不合理造成的，而公立醫院日益嚴重的“盈利”趨勢導致的藥品回扣、醫生收紅包現象，開始扭曲醫患之間的信任關系。2002年時的醫患之痛，也依然時有發作，但是，改革已經上路，再痛也得走到底。

從“老醫改”到“新醫改”，十余年間，醫改在矛盾交織中艱難推進。

《中國新聞周刊》在改革進程中，在每個關鍵節點，都進行了大量深度報道和解讀，記錄下改革中的彷徨和歧路，呈現爭議和博弈，梳理困境和出路

2005年，《中國新聞周刊》記者在廣州中山大學第一附屬醫院見到從江西來廣東打工的陳麗萍時，她2歲大的兒子已經連續高燒18天不退。很快，兒子被確診為白血病。10萬元的醫療費大大超出了這個家庭所能承受的極限。

根據當時的醫學統計，中國每年白血病新發病2萬人，只有不到四分之一的患者接受了治療，而其余幾乎全部是因為負擔不起高額的治療費用被迫放棄。

類似的情況在當時并非個案，20余年醫療市場化改革的結果，使許多中國人不敢踏進醫院大門，也使得中國醫改重新站到了十字路口。

醫療改革中的“政府派”與“市場派”之爭由來已久，但在2005年，“醫療市場化”日漸成為千夫所指。

2005年5月16日，《醫院報》以衛生部政策法規司司長劉新明原話“市場化非醫改方向”作為頭題，正式啟動了醫改討論;7月28日，國務院發展研究中心的報告評價：“醫改基本不成功”。

這場關于“醫改”的大討論，在《中國新聞周刊》2005年的封面故事“醫改歧路”中得到了充分的展現。而正如文中所言，中國醫改也從這一年開始，“重新擇路”。

“醫改難改”

反思的拐點起于2003年的SARS。橫掃中國許多大城市的SARS，使各方深切體會到了當時公共衛生體系的脆弱和醫療體系的缺漏。

而實際上，中國醫改在此前的20多年時間里，不斷陷入各種怪圈。80年代家庭聯產承包責任制盛行之時，鄉鎮衛生院就搞起了承包，一直到入不敷出紛紛倒閉為止;90年代的市場熱潮中，衛生部又出臺“以工助醫”“以副補主”政策，隨后，點名手術、特殊護理、特殊病房等創收新項目，多得令人目不暇接，醫院被譏為 “掉進錢眼里”;2000年前后，已經搞了兩年的國企產權改革之風又吹到了衛生系統，于是，有了宿遷醫改、海城醫改，將公立醫院紛紛賣掉。

數據顯示，2003年全國衛生總費用為6598億元，占GDP的5.6%，達到發展中國家的較高水平。但其中政府投入僅占17%，企業、社會單位負擔占27%，其余56%由居民個人支付。

“這是什么水平？我們還不如非洲國家”，北京大學國家發展研究院中國經濟研究中心教授李玲認為，政府的投入最低是2000年時的15%左右，“而非洲國家比這還高”。

看不起病招致了民怨的堆積，改變也從2003年開始。非典之后的兩年內，國家在建立疾控中心、完善公共衛生體系等方面投入了300億元以上，較常年增長20倍之多。

“以藥養醫”改革也陸續著手破題，這一階段的解決方案是“藥品零差率下的統購統銷”，即16字方針：“定點生產、集中采購、統一配送、優先使用”。

這種類似用當年糧食購銷體質改革來減少流通環節、降低藥價的努力，卻顯然無法觸及真正的“病根”。2008年1月，在社會各界對“新醫改”方案翹首之際，《中國新聞周刊》以“醫改難改”的封面報道，呈現醫改起步之艱難。

2014年10月9日， 山東省，一位正在輸液的小朋友坐在行駛的自行車上。這些年來，看病難問題并未得到緩解，看病貴問題有所緩解但也進展有限。圖/CFP

《中國新聞周刊》調查發現，“在以藥養醫的格局下，‘優先使用’只是國家的指導性說法，并沒有實際的動力機制，很難做到。”一位藥企董事長當時接受采訪時透露，與一般商品價格低銷量大不同，以藥養醫格局下的加價機制是逆調節機制，藥品加價的空間越小，市場占有率越小，促使藥價往高走。

例如，廉價藥在醫院并不是醫生的首選。八毛錢的青霉素和二十塊錢的頭孢，即使給醫生的提成相同，絕對值也相去甚遠。醫生當然愿意開頭孢。青霉素這樣的廉價藥只能逐漸退出市場。

按照國家規定，醫院只能在藥品進價的基礎上順加15%。但國家發改委數據顯示，由于缺乏有效監管，全國醫院藥品實際加成率已經達到41%。此外，醫藥企業付給醫院的“公關費”和醫生的“回扣”高達數百億元，醫院長期拖欠占用的藥品回款資金平均也在千億左右。

北京大學醫藥經濟研究中心研究員董朝暉在接受《中國新聞周刊》采訪時評價，“正如當年的糧食購銷體制改革，為了避免流通環節的層層加價，同樣采取了回避中間環節、由政府統購統銷的辦法，結果是什么呢？糧食在糧庫堆積成山，憑空增加了存儲成本，而黑市糧卻開始泛濫”。

“新醫改博弈”

2006年9月，國家正式啟動新醫改，成立了由國家11個有關部委組成的醫療體制改革協調小組。當年醫改政策的制定是全球征集意見，世界銀行、世界衛生組織，包括麥肯錫都參與了中國醫改方案的制定。

2009年1月 國務院常務會議 通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，新一輪醫改方案正式出臺。

不過，《中國新聞周刊》通過獨家調查發現，在醫改方案征求意見稿出爐之后的5個月內，各個不同的利益主體，對于醫改方案是市場化還是回歸計劃的走向，展開了激烈博弈。2009年4月，通過一系列扎實縝密的調查和剝繭抽絲的分析，《中國新聞周刊》以“醫改定音”的封面故事，細致呈現了“新醫改方案”背后的交鋒和博弈。

對于醫改最終的方案能夠吸收多少“市場”的意見，很多人心里沒底。于明德就是其中之一。當年63歲的于明德，曾任國家經貿委醫藥司原司長，當時任中國醫藥企業管理協會會長，屬于醫改“市場派”。2008年10月14日醫改方案（征求意見稿）公布之后不到半個月，中國醫藥企業管理協會也通過特別渠道上書兩封。第一封包括中國醫藥商業協會在內的33家協會聯合上書;第二封則由于明德自己起草，通篇只有14句話——針對醫改方案（征求意見稿）“重回計劃經濟”的傾向，提出了14條修改意見。

當時，“市場派”的圈里人越來越著急。“市場派”人士認為，部委的部門利益，如同鴨子潛伏在水面下的腳掌，看似向東實則向西。“分明是計劃體制下的行政壟斷造成了藥價虛高，資源配置不合理，結果這一輪醫改卻把板子打在了市場化頭上”。

與2008年10月14日發布的征求意見稿相比，2009年正式發布的“新醫改”方案，在一些爭議較大的內容上，做出了一些調整和修改。這個方案既強調了政府主導的色彩，也給予市場微觀主體以一定的空間。不過，如何在新醫改方案的實施過程中，既體現醫療公共用品的福利性質，又讓市場的微觀主體發揮作用，仍然是一個沒有完成的命題。

“醫改再求共識”

2012年，新醫改啟幕三年。2月10日到3月10日，衛生部組織了來自北京大學公共衛生學院及中國衛生發展研究中心等7家科研機構的8位衛生專家，對公立醫院改革的17個試點城市進行評估。

對于這次新醫改的期中考，全社會都在密切關注，對推進三年的新醫改，究竟能打多少分？2012年4月，《中國新聞周刊》封面專題“醫改求共識”再次聚焦醫改。

受訪的多位專家對《中國新聞周刊》表示，“新醫改”以來，從政府到民間具有高度共識的一點是，中國醫改最成功之處在于，醫療保險覆蓋率2012年已經上升到99%，顯著緩解了因病致貧。

記者調查發現，改革的推進過程中仍然阻力重重。立足于供方的基本藥物制度改革，各方對其評價褒貶不一;而被譽為最難啃骨頭的公立醫院改革，仍然方向不明。

李玲認為，公立醫院改革滯后，利益鏈不僅沒有打破，而且在大量財政投入的情況刺激下，越來越茁壯成長。

中國社科院公共政策研究中心和經濟學研究室主任朱恒鵬對“公立醫院”的批評更為直接：憑借行政化的公立醫院，想要提供優質、價廉、便捷、有“公益性”的醫療服務，最終卻是目標與結果的背離。

在他看來，規模越來越大的三甲醫院，利用行政壟斷地位，以及國有事業編制制度對醫生的束縛和壟斷，形成了愈演愈烈的“虹吸效應”：三甲醫院壟斷了越來越多的優質醫療資源，使得本可在基層社區就診的患者，被越來越多地虹吸到三甲醫院;由于在迄今未改的行政等級制下，在三甲醫院可以獲得更高的收入、更高的社會地位和更多的提升機會，本應在社區提供全科服務的優秀醫生，以及本該在二級醫院提供常見病住院服務和康復治療的醫生，被越來越多地虹吸到三級醫院;本應用于看小病、防大病、慢病管理的醫保資金，越來越多地被虹吸到三甲醫院。

朱恒鵬告訴《中國新聞周刊》，三甲醫院的這種大規模擴張，除了進一步加劇“看病難、看病貴”之外，也使得分級診療體制變得越來越不可能，“靠行政手段遏制三甲醫院擴張趨勢，最多是揚湯止沸。釜底抽薪的做法是開閘泄洪，即放開醫生自由執業，引導優秀醫生分流到社區，形成充分競爭、分級診療的醫療服務供給格局。”

2014年5月28日，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》（以下簡稱《工作任務》），指明醫改將以公立醫院為重點，推進醫療、醫保、醫藥的三方聯動。《工作任務》要求每個省份有1個公立醫院改革試點城市，加快推動公立醫院改革。

“醫改已進入攻堅期和深水區，特別是公立醫院改革牽一發而動全身。”李玲對《中國新聞周刊》表示。

在朱恒鵬看來，雖然今時今日改革的泥沼之處已經顯而易見，“但無論是市場體制的進一步完善對醫改形成的帶動作用，還是不斷釋放的醫療需求對供方形成的倒逼壓力，都能讓我們對改革依然充滿期待。”

醫改大事記

2002年10月

2003年

2005年

2006年6月

2007年

2008年10月

2009年1月21日

2010年2月

2011年7月

2012年

2013年7月

2014年3月

國務院召開全國農村衛生工作會議， 強調要建立和完善新型農村合作醫療制度和醫療救助制度。

SARS的襲擊使人們意識到，中國醫療衛生體系和公共衛生體系存在重大缺陷。

國務院發展研究中心報告稱中國醫療衛生體制改革“從總體上講是不成功的”，引起強烈反響。

國務院籌劃啟動新一輪醫改;9月，16個部委組成的醫改協調小組成立。

醫改協調小組委托包括北京大學、世界衛生組織等在內的多家海內外機構提交、討論醫改方案。

《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》面向全社會征求意見，共收到反饋意見3.5萬余條。

新一輪醫改方案正式出臺。

衛生部等聯合發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，確定16個公立醫院改革試點城市。

《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》發布，明確村衛生室納入基本藥物制度和新農合實施范疇。

國務院出臺《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，醫改進入新的實施階段。

國務院提出醫改四大主要工作任務。

國務院總理李克強在政府工作報告中指出，2014年要推動醫改向縱深發展。