基于希望理論的階段性健康教育與護理對全膝關節置換術后恐動癥患者的影響

周方麗，周利華，宋瑰琦

(1.安徽醫科大學護理學院，安徽 合肥 230032； 2.中國科學技術大學附屬第一醫院，安徽 合肥 230001)

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是一種用陶瓷、金屬、聚乙烯等為原料制成的新型人工關節取代了患者受損關節，減輕關節疼痛，以及最大程度地改善和恢復其膝關節的功能，是治愈嚴重膝關節病患的一種有效手段[1]。雖然TKA術后90%以上假體存活率能達10年以上[2-4]，但術后存在恐動問題。恐動癥是一種與身體疼痛相關的恐懼，它是指一種特殊的心理現象和自身回避活動的不適應策略，是由于害怕疼痛或身體受損而拒絕活動或康復鍛煉[5]。恐動癥水平主要受疼痛程度、自我效能、教育程度、社會支持、抑郁及壓力等影響[6-7]。研究表明，恐動癥導致患者康復鍛煉依從性差，直接影響患者膝關節功能、引發焦慮抑郁緊張情緒、增加其疼痛感知[5，8]。嚴重者甚至導致膝關節失能、廢用和殘疾[9]。對TKA術后恐動癥患者給予有效合理的護理措施，能使患者康復鍛煉依從性增加，恐動程度降低，膝關節功能提高[10]。但存在干預方法不夠詳細，缺乏理論框架等問題。希望理論是指個體后天通過學習形成的一種認知思維和行為傾向，希望理論是一種認知思維和動力理論模型，包含目標思維、路徑思維和動力思維三方面[11-12]，希望理論在醫學、教育、心理健康等領域得到廣泛研究，對生理和心理疾病、不同群體和不同事件都可以應用希望理論解決相應問題，減輕患者抑郁焦慮，產生積極態度和康復依從性[13-14]。階段性健康教育是指根據患者疾病不同時期，將整體護理分為不同階段，制定針對性健康教育，已取得良好的應用效果[15-16]。因此，本研究將基于希望理論的階段性健康教育與護理應用于TKA術后恐動癥患者，并觀察其應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標準：(1)恐動癥評估簡表(tampa scale of kinesiophobia，TSK-11)>26分[17]；(2)年齡>18歲；(3)因膝骨關節炎[18]初次行單側TKA患者；(4)患者知情同意。排除標準：(1)既往有精神疾病或抑郁癥患者；(2)聾啞患者或溝通障礙者；(3)下肢存在活動疾患者；(4)既往有血栓疾病者；(5)合并心、肺、腦、腎嚴重疾病者或惡性腫瘤者。退出標準：(1)術后1個月因各種原因再次入院患者；(2)自律及依從性差，不能堅持配合的患者；(3)聯系中斷或受試者主動要求退出的患者。

本研究通過了醫院倫理委員會的批準(2021KY倫審第178號)。資料收集前對研究人員者進行統一的培訓考核，資料收集時研究人員使用相同的指導語來說明填寫要求，填寫完成后當場接收，并實行雙人仔細檢查核對。

選取中國科學技術大學附屬第一醫院關節外科首次行單側TKA患者作為研究對象，按入院時間將2021年12月至2022年2月住院患者作為對照組，2022年3月至2022年5月住院患者作為試驗組。試驗組1例患者1個月內因感染再次入院，1例失訪，對照組2例患者失訪，最終兩組各32例患者納入研究。

1.2 干預 對照組接受TKA常規護理措施[19]：(1)術前進行身心評估和健康宣教，播放科室術前準備視頻。(2)術后進行生命體征觀察、末梢血運觀察、管道管理，運用快速康復理念進行疼痛管理、早期功能鍛煉管理、TKA常見并發癥預防管理、飲食指導和藥物的指導等內容。參考指南和專家共識[20-21]，由康復師醫師護士共同制定TKA術后功能鍛煉計劃，并結合患者實際情況進行個體化指導，術后3 d內每日播放TKA功能鍛煉方法和注意事項視頻。做好疼痛管理，術后3 d內每日用冰塊局部冰敷2次，每次20 min。(3)出院時發放出院健康教育手冊，包括功能鍛煉指導、傷口及假體維護指導、藥物飲食指導及復診指導等。

試驗組的干預團隊由1名心理咨詢師(接受希望理論的規范化培訓，培訓內容包括Snyder希望理論概念、內容、意義及應用方法，恐動癥的定義及發生原因、影響因素，希望理論與運動兩者之間的關系)、2名康復師(負責培訓小組成員TKA術后康復功能鍛煉的指南及專家共識及功能鍛煉要點；每天早晨集中培訓1次，共培訓4 d，培訓后當天進行考核，全部成員一次性通過考核；同時參與干預方案的實施，負責恐動癥患者術后常規康復功能鍛煉計劃的制定、實施及監督)、2名骨科護士和1名研究生(負責術后護理、干預方案的實施、監督及資料收集)構成。團隊成員均具有6年以上的工作經驗，樂于奉獻，積極熱情，有責任心和耐心。干預團隊以希望理論為框架，圍繞希望感、目標、路徑信念和意愿信念3個干預變量，參考相關文獻，經小組討論初步擬定護理干預方案，根據預實驗對護理干預方案進行修改和完善，修訂后的基于希望理論的階段性健康教育與護理見表1。

表1 TKA恐動癥患者的階段性健康教育與護理干預方案

1.3 評價指標 (1)一般人口學和疾病信息調查問卷，包含年齡、教育水平、性別、經濟水平，工作、醫療保險情況、疼痛年限、合并癥等內容。(2)恐動癥評估采用TSK-11簡表中文版，該量表包括11個項目，每項得分為1～4分，1分代表“非常反對”，2分代表“反對”，3分代表“同意”，4分代表“非常同意”，合計得分為11～44分，得分越高，代表患者恐動程度越高，>26分表明存在恐動癥。Cronbach's α系數為0.883，重測信度為0.798[17]。(3)疼痛評估采用數字評分法(numeric rating scales，NRS)，該表采用0～10的11個數字評分，最左端0為無痛，最右端10為最痛，數字越大疼痛越重[22]。由研究者在患者術后1～7 d內每日下午進行NRS評估，最后取平均值。(4)膝關節功能評估采用美國膝關節協會評分(knee society score，KSS)[23]，由關節評分和功能評分組成，80～100分為優，70～79分為良，60～69分為一般，<60分為差。(5)康復鍛煉依從性量表[24]共有16個條目，評分應用Likert 5級評分，計分0(非常不同意)～4(非常同意)，得分越高表示患者術后康復鍛煉依從性越高。

2 結 果

2.1 兩組患者一般人口學和疾病信息比較 64例研究對象中以女性較多，占68.75%；文化程度較低，初中及以下學歷者占82.81%；60.93%患者疼痛時間≥5年；75.00%患者家庭收入<3 000元/月。對照組平均年齡為(66.50±6.20)歲，試驗組平均年齡為(64.03±8.79)歲，兩組患者性別、年齡、文化程度、疼痛時間、經濟基礎及合并癥等差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者一般人口學和疾病信息對比

2.2 兩組患者干預前后評分比較 干預前兩組患者TSK-11、NRS、KSS評分以及患者康復鍛煉依從性差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；干預后1個月試驗組各項得分均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者干預前后評分比較分)

3 討 論

3.1 基于希望理論的階段性健康教育與護理能降低TKA患者恐動癥水平 本研究試驗組恐動癥得分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明該方案可以降低TKA恐動癥患者的恐動癥水平，原因可能為：(1)通過希望感及恐動水平的評估和反饋，了解了患者的負性情緒和恐動原因，使患者正確認識恐動癥的危害，建立積極的認知；(2)該干預方案是以目標為導向，根據愿景清單和恐動程度設立個體化的短期及長期鍛煉目標，提高了功能鍛煉計劃的可行性和患者積極性；(3)針對患者對于功能鍛煉的錯誤認知，通過醫務人員及時進行認知重建，并通過回顧與分享、同伴及家人支持鼓勵等使患者樹立戰勝恐動癥的信心，使其認識到恐動癥是可控的。鍛煉時聽音樂和練習深呼吸可有效分散恐動癥患者的注意力，放松身體，減輕機體的應激反應，從而減輕對運動的恐懼[25]。1個月后患者的恐動癥均有所下降，可能隨著時間推移患者疼痛感減少，恐動程度也隨之下降。

3.2 基于希望理論的階段性健康教育與護理能降低TKA恐動癥患者疼痛水平 TKA術后疼痛的主要因素是手術創傷引起的肌肉韌帶軟組織及關節損傷、止血帶長時間使用、術中放置關節假體時引發的軟組織缺血再灌注損傷[27]，傷口愈合差、感染、關節不穩定、關節黏連僵硬、 關節假體松動等也是導致TKA術后疼痛的較常見病因[28]。本研究表明，對照組疼痛感明顯高于試驗組(P<0.05)，這與Nagasawa等[26]的研究結果基本一致。 分析原因可能是基于希望理論的階段性健康教育與護理有利于降低患者的恐動程度，使患者愿意早期下床活動使膝關節負荷增加，而增加膝關節負荷能使疼痛感減輕[29]，同時減少膝關節黏連，提高疼痛閾值。另外恐動水平的降低使患者身心放松，降低緊張焦慮等不良情緒，從而降低了血液中的兒茶酚胺數量，也降低了中樞疼痛神經元的興奮性[30]，自我疼痛感隨之降低。

3.3 基于希望理論的階段性健康教育與護理能提高TKA恐動癥患者膝關節功能與康復鍛煉依從性 本研究試驗組膝關節功能明顯高于對照組(P<0.05)，與相關研究[31]結果一致。可能因為恐動水平降低的患者術后能夠堅持進行達到目標的康復鍛煉，較快恢復膝關節功能。另外，本研究兩組患者的康復鍛煉依從性差異明顯，與賈娟等[31]研究結果相似，分析其原因，該護理方案具有以下優勢：(1)恐動癥患者多伴有抑郁、焦慮、緊張等負性情緒，影響其身心健康[32]。隨著患者對恐動癥的正確認知及恐動水平的降低，可以拋棄負性情緒，積極配合治療及功能鍛煉；(2)該方案分階段進行，圍繞整個圍手術期開展，能使患者獲取階段性恐動癥及康復相關知識，降低對康復鍛煉的恐慌，正確對待疼痛及找到緩解疼痛的方法，大大提高患者康復鍛煉依從性。兩組患者依從性1個月后均有所下降，可能出院后無專業人員在旁監督指導，患者放松了要求，故出院后醫護人員應定期做好隨訪，支持鼓勵患者進行實時有效地康復鍛煉。

綜上所述，基于希望理論的階段性健康教育與護理在可以降低TKA恐動癥患者恐動程度和膝關節疼痛，提高膝關節功能和康復鍛煉依從性。但本研究對長遠效果未加追蹤，未來可進行更久的術后效果觀察。