優化北京城鄉一體化居民醫保制度

王紅漫

【摘要】我國現行的基本醫保是根據戶籍制度及是否就業劃分，三大醫保制度保障水平各不相同。多種醫保制度并存的格局不能很好地適應社會發展和群眾保障需求，束縛了我國醫療保障的發展進程。黨的十八大報告明確指出要“整合城鄉居民基本醫療保險制度”，這標志著我國醫療保險制度即將由城鄉二元結構向統籌城鄉發展轉變。如何在制度設計上打破醫保城鄉二元分割的格局，實現城鄉整合、統籌發展，是當前亟待解決的問題。

【關鍵詞】 城鄉一體化 居民醫保 問卷調查 【中圖分類號】F291.7 【文獻標識碼】A

北京市哲學社會科學規劃重點項目（11JGA001）著重探討北京城鄉一體化居民醫療保障制度的相關問題，既是醫療保障領域的前沿熱點之一，也是對我國醫療保障體系未來發展道路的探索。課題組對北京市進行三年跟蹤研究，分析了當地居民對基本醫療保險滿意度、居民自由選擇意愿及其影響因素，并對居民自由選擇醫保制度的可行性進行了探討。調查采用多階段分層隨機抽樣的方式，在北京經濟發展好中差的6個區縣中對當地城鄉居民在2010、2012、2013年的基本醫保情況進行問卷調查。運用調查得到的三年實證數據，選擇測量醫療保險滿意度相關的21個變量，計算Cronbach's α值為0.874，說明問卷具有較好的內在一致性。每年回收的有效問卷均為600份，三年共1800份。2010、2012、2013年的調查樣本在性別、年齡、教育、醫保類別方面與總體的差異均無統計學意義（P>0.05），樣本的代表性較好。

北京城鄉居民對三大基本醫保的綜合滿意度：城鎮職工相對最高、城鎮居民其次、新農合相對最低

通過因子分析對測量醫療保險滿意度相關的19個變量（報銷比例知曉度、起付線、封頂線、報銷比例、門診報銷比例、住院/大病報銷比例、報銷比例總評，報銷程序知曉度、報銷手續繁瑣度、報銷地點遠近、報銷時間長度，繳費額度知曉度、繳費程序繁瑣度、繳費總評，定點醫院距離遠近、定點醫院醫療水平、定點醫院醫護人員態度、定點醫院收費水平、定點醫院總評）進行賦權，建立參保人滿意度的綜合評分模型。

利用主成分分析法提取公因子，前6個特征根大于1，因此提取6個公因子，總的方差貢獻率為75.850%，能較全面地反映問卷信息；對初始因子載荷進行方差最大旋轉，每個變量都在其中一個公因子上有較高的載荷值（大于0.4）；說明問卷具有較好的結構效度。根據每一個公因子上載荷較大的原始變量，對其實際意義進行解釋。第一個為“報銷比例滿意度因子”，第二個為“定點醫療機構滿意度因子”，第三個為“報銷程序滿意度因子”，第四個為“政策知曉度因子”，第五個為“起付線與封頂線滿意度因子”，第六個為“繳費額度滿意度因子”。采用回歸法計算出因子得分，根據各變量的系數確定其實際權重，得出居民的綜合滿意度評分模型，將數據代入，發現北京市城鎮職工的綜合滿意度相對最高、城鎮居民其次、參合農民相對最低，北京市現行基本醫保滿意度存在制度之間的差異，一定程度上與北京市現行基本醫保存在城鄉二元分設、三維分立運行、制度差異化設計有關。

北京城鄉居民對三大基本醫保的自由選擇意愿：城鎮職工、城鎮居民、農村居民中分別有42.8%、44.1%、43.9%選擇其他水平的醫保

如果打破北京市目前根據戶籍、是否就業劃分的城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合，允許居民自由選擇醫療保險種類，對居民希望參加的醫保種類與實際參加類型進行交叉列聯分析。發現調查對象中城鎮職工、城鎮居民、農村居民中均有一定比例愿意選擇其他水平的醫保類型，分別為42.8%、44.1%、43.9%。一方面說明現行醫保制度人為分割了不同人群、尚不能滿足所有居民的需求，另一方面說明北京市現行三維分立的基本醫保制度使得參保人根據自身需求靈活選擇醫保制度的可選擇性受到限制。

運用多值logistic 回歸模型，分析影響北京居民自由選擇醫保種類的人口及經濟學變量。結果顯示，年齡、個人年收入、家庭年收入、家庭人口數、醫療支出占消費比、家庭年支出、性別、受教育程度、戶口、工作為自由選擇的影響因素（P<0.05）。

居民自由選擇醫保制度的可行性（個人籌資）：北京居民個人繳費占城鄉居民平均收入水平的比例僅相當于同時期北京城鎮居民煙草與酒和飲料消費支出的水平

所謂城鄉一體化醫療保障，就是把城市與鄉村、城鎮居民與農村居民的醫療保障作為一個整體，統籌謀劃、綜合研究，通過體制改革和政策調整，改變醫療保障的城鄉二元結構，實現城鄉醫療保障在政策上的一致，全面、協調、可持續發展。針對北京市基本醫療保險制度現存問題，北京市哲學社會科學規劃重點項目（11JGA001）課題組提出了實施城鄉一體化居民醫療保障制度的具體模式：將三大基本醫保制度納入同一制度框架，并按現行醫保各自的平均水平設置高、中、低三種檔次供居民自由選擇，首先實現地區醫保的城鄉一體化發展，然后逐步推廣至全國。該種模式是在國家衛生大政方針和衛生體系不變的前提下，與社會發展相適應的衛生政策，既可滿足群眾對醫療保險的不同需求，又充分利用現有資源，以最小的改革成本換取最大的改革效果。

通過對建立統一基本醫保制度的北京居民個人籌資進行測算，在三個調查年度內分別為412.60元、825.81元和720.30元。北京居民個人繳費占城鄉居民平均收入水平的比例分別為1.54%、2.45%和1.93%，僅相當于同時期北京城鎮居民煙草與酒和飲料消費支出的水平（根據《中國統計年鑒2013》，2012年北京市城鎮居民煙草與酒和飲料消費支出占城鎮居民可支配收入的2.4%），對居民來說是可行的。

居民自由選擇醫保制度的可行性（政府籌資）：隨著經濟發展，政府跟進相應的物力財力后可行，而且可以使百姓與政府同時受益

通過定義優良性指標、建立模型，根據繳費和補償水平等條件的不同，對構建統一基本醫保制度的政府支出進行測算得出，若允許居民自由選擇醫保，北京政府在三個調查年度內需增加支出占財政總支出的2.90%、4.12%和4.30%。隨著經濟不斷發展，政府跟進相應的物力財力后應當是可行的，而且可以使百姓與政府同時受益。在進一步實施的過程中，由于不同特征人群的經濟水平、對醫療服務的需求等不同，導致對醫療保險各個的滿意度具有差別，故可針對群眾的不同需求在一個制度下分別設置多檔可供選擇，推行“一個制度，多種費率，多種待遇”，以便讓城鄉居民易于接受，同時當地政府在財政負擔上也相對承受得起。

（作者為北京大學教授、博導）

注：本文為北京市哲學社會科學規劃重點項目“北京城鄉一體化居民醫療保障制度研究”（項目號：11JGA001）階段性成果。

責編/譚峰 美編/于珊