慢阻肺：怎樣用藥才規(guī)范

卜小寧 施煥中

咳嗽、咳痰、久咳不止、呼吸困難……初春乍暖還寒，身邊的不少“老肺病”又痼疾重犯了。早春三月，晝夜溫差變化大，是慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）容易反復(fù)發(fā)作的高發(fā)季節(jié)。藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量，因而治療慢阻肺，合理用藥是極為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。

治療慢阻肺，哪些藥物最常見？

支氣管擴(kuò)張劑

支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施。主要的支氣管舒張劑有？2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類，可根據(jù)藥物作用機(jī)理及患者的治療反應(yīng)選用。短效支氣管舒張劑價(jià)格低廉，長效制劑使用方便。聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物可以增強(qiáng)支氣管舒張作用，減少不良反應(yīng)。

？2-受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇和特布他林等，為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，15～30 min達(dá)到峰值，療效持續(xù)4～5 h，建議24 h內(nèi)不超過8～12噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。福莫特羅為長效定量吸入劑，1～3 min起效，作用持續(xù)12 h以上，每天2次。茚達(dá)特羅是一種新型長效？2-受體激動(dòng)劑，2012年7月已在我國批準(zhǔn)上市，該藥起效快，支氣管舒張作用長達(dá)24 h，每日1次可以明顯改善肺功能和呼吸困難癥狀，提高生命質(zhì)量，減少慢阻肺急性加重。

抗膽堿藥：主要有異丙托溴銨氣霧劑，可阻斷M膽堿受體，定量吸入時(shí)開始作用時(shí)間較沙丁胺醇慢，但其持續(xù)時(shí)間長，30～90 min達(dá)最大效果，可維持6～8 h，每日3～4次，長期吸入可改善慢阻肺患者的健康狀況。噻托溴銨是長效抗膽堿藥，可以選擇性作用于M1和M3受體，作用長達(dá)24 h以上，每日1次，長期使用可改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量，也可減少急性加重頻率。

茶堿類藥物：可解除氣道平滑肌痙攣，在治療慢阻肺中應(yīng)用廣泛。該藥還有改善心搏出量、舒張全身和肺血管、增加水鹽排出、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。但總的來看，在一般治療劑量的血濃度下，茶堿的其他多方面作用不很突出。緩釋型或控釋型茶堿每日口服1～2次可以達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度，對(duì)治療慢阻肺有一定效果。

磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制劑

PDE-4抑制劑的主要作用是通過抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥。該類藥物中羅氟司特已在某些國家被批準(zhǔn)使用，尤其對(duì)于存在慢性支氣管炎、重度至極重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者效果較理想。羅氟司特不良反應(yīng)：最常見的有惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙和頭痛，發(fā)生在治療早期，可能具有可逆性，并隨著治療時(shí)間的延長而消失。對(duì)照研究結(jié)果顯示，在羅氟司特治療期間出現(xiàn)不明原因的體重下降（平均2 kg），因此建議在治療期間監(jiān)測(cè)體重，低體重患者避免使用。對(duì)有抑郁癥狀的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。羅氟司特與茶堿不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用。

其他藥物

祛痰藥（黏液溶解劑）：慢阻肺患者的氣道內(nèi)產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促使其繼發(fā)感染，并影響氣道通暢，應(yīng)用祛痰藥似有利于氣道引流通暢，改善通氣功能。常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等;

抗氧化劑：慢阻肺患者的氣道炎癥導(dǎo)致氧化負(fù)荷加重，促使其病理生理變化。應(yīng)用抗氧化劑（N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等）可降低疾病反復(fù)加重的頻率;

免疫調(diào)節(jié)劑：該類藥物對(duì)降低慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度可能具有一定作用，但尚未得到確證，不推薦作為常規(guī)使用。

慢阻肺，該不該吸入激素？

有人說，慢阻肺病人如果經(jīng)常使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療，擔(dān)心副作用比較大。那么慢阻肺，該不該吸入激素？

其實(shí)，長期規(guī)律吸入激素適用于肺功能中FEV1占預(yù)計(jì)值%<50%（肺功能屬于重度和極重度）且有臨床癥狀及反復(fù)加重的慢阻肺患者。吸入激素和？2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用較分別單用的效果好，目前已有氟地卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅兩種聯(lián)合制劑。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)FEV1占預(yù)計(jì)值%<60%的患者規(guī)律吸入激素和長效？2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑，能改善癥狀和肺功能，提高生命質(zhì)量，減少急性加重頻率。不推薦對(duì)慢阻肺患者采用長期口服激素及單一吸入激素治療。

如果咳嗽加重，可以用止咳藥嗎？

慢阻肺患者的痰液一般較為黏稠，不易咳出，痰液刺激氣道或喉部神經(jīng)末梢，從而引起咳嗽，如果能夠有效祛痰，則咳嗽自然減輕，故祛痰止咳藥中祛痰是主要的，慢阻肺病人絕大多數(shù)情況下不應(yīng)該使用鎮(zhèn)咳藥。但如果咳嗽十分嚴(yán)重，影響患者的生活質(zhì)量，且痰液不很粘稠，可以適當(dāng)應(yīng)用止咳藥緩解癥狀。

慢阻肺藥物治療中的誤區(qū)有哪些？

過于重視口服藥，忽視氣霧劑的使用

圖/CFP

與口服藥物相比，吸入劑的不良反應(yīng)小，且直接作用在患病部位，因此慢阻肺藥物治療的給藥方式上多首選吸入治療。

在慢阻肺病情較為穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后停止用藥治療

在慢阻肺治療過程中如沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情惡化，則應(yīng)在同一水平維持長期的規(guī)律治療。

急性加重時(shí)自行使用抗生素

慢阻肺的病程可分為急性加重期和穩(wěn)定期。穩(wěn)定期患者無需使用抗生素，急性加重期指患者有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，由于急性加重可由除細(xì)菌感染外的多種因素引起，如病毒感染，環(huán)境理化因素等，故建議急性加重期患者到醫(yī)院就診后由醫(yī)生判斷是否使用抗生素，而不要自行使用抗生素。

是否該接種疫苗來預(yù)防復(fù)發(fā)？

接種流感疫苗可降低慢阻肺患者的嚴(yán)重程度和病死率，可每年接種1次（秋季）或2次（秋、冬季）。肺炎球菌疫苗含有23種肺炎球菌莢膜多糖，雖已用于慢阻肺患者，但尚缺乏有力的臨床觀察資料。

治療慢阻肺是否有“特效藥”？

慢阻肺的治療沒有特效藥，強(qiáng)調(diào)包括藥物在內(nèi)的綜合治療。其中對(duì)患者的教育與管理也很重要，主要包括：督促患者戒煙;使患者了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí);掌握一般和某些特殊的治療方法;學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等;了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī);社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。

施煥中，北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任，主任醫(yī)師，教授。國家自然科學(xué)基金委員會(huì)專家評(píng)審組成員;中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員等。