養血活血法治療特發性慢性葡萄膜炎的效果

周華麗

海南省第二人民醫院眼科，海南五指山 572200

特發性慢性葡萄膜炎是眼科常見的非感染性疾病，好發于20～50歲人群。文獻報道，特發性慢性葡萄膜炎的發病率約為非感染性葡萄膜炎的41.5%[1]。目前西醫治療多以糖皮質激素為主，部分加用免疫抑制劑，可獲得一定的近期療效[2]，但其發病過程復雜，容易復發，且致盲率高。近年來，為了減少西醫用藥的副作用，提高療效，許多學者在西醫治療的基礎上聯合中醫辨證論治，如滋陰清熱法[3]，以六經辨證體系為統領、臟腑辨證為基礎等，均獲得了滿意的臨床效果。本研究從治血著手，以養血活血思維進行辨證治療，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年10月～2013年7月在本院眼科門診及住院的65例（102只眼）特發性慢性葡萄膜炎患者作為研究對象。其中男34例（55只眼），女31例（47只眼）；年齡18歲～70歲。將入選患者隨機分為治療組31例（50只眼）和對照組34例（52只眼）。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

參照《臨床葡萄膜炎》[4]中慢性葡萄膜炎的診斷標準，葡萄膜炎反復發作或病程持續3個月以上者。

1.3 納入標準

年齡＞18歲或＜70歲的特發性慢性葡萄膜炎患者，且具備以下條件之一：①病程持續3個月以上，已應用糖皮質激素治療，處于減量維持期患者；②既往曾應用糖皮質激素治療，現反復發作者。

1.4 治療方法

對照組參照《葡萄膜炎藥物治療中的問題分析》[5]中的治療原則進行治療。葡萄膜炎種類不同，糖皮質激素的應用途徑、劑量及時間也有較大差異[6-8]。治療組在對照組的基礎上聯合養血活血法辨證施治，選用生地黃、熟地黃、當歸、川芎、紅花、丹參、赤芍、五味子、甘草等中藥。若已采用全身糖皮質激素治療且處于減量維持期，則加服滋養陰血、活血化瘀類藥物；如再次發病，則根據不同類型，給予不同劑量的糖皮質激素并同時加服中藥。治療組均服用中藥2～3個月，1劑/d。

1.5 前房細胞分級標準（暗室，光束1 mm×0.5 mm為1個視野）[9]

0 級：無房水細胞；（+）：每個視野 5～10 個細胞；（++）：每個視野 11～20 個細胞；（+++）：每個視野 21～50個細胞；（++++）：每個視野＞51個細胞。

1.6 玻璃體混濁分級標準

0級：玻璃體清晰無混濁；（+）：輕微混濁，視神經、視網膜血管和神經纖維可辨；（++）：輕度混濁，視神經、視網膜血管可辨，但神經纖維模糊難辨；（+++）：中度混濁，視神經和視網膜血管可辨，但很模糊；（++++）：重度混濁，后極部結構不能看到。

1.7 療效評價

治愈：眼部病變消退，畏光、疼痛等癥狀消除，視力恢復正常或達病前水平；前房炎癥細胞（－），前房浮游物（－），玻璃體混濁（－），眼底周邊部滲出、水腫消除。好轉：眼部病變減輕，眼部炎癥得到明顯控制，視力提高2行以上；前房炎癥細胞分級減輕，前房浮游物（±），或玻璃體混濁分級減輕，或眼底水腫減輕。無效：眼部炎癥未能得到控制或好轉后復發，視力無提高，玻璃體及眼底病變無改善。前房炎癥以炎癥細胞和前房浮游物為研究對象。治愈+好轉=總有效。

1.8 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組主要眼部體征治療效果的比較

對照組的前房炎癥治愈23例，好轉9例，總有效率為71.1%；治療組的前房炎癥治愈 32例，好轉10例，總有效率為89.4%。治療組的前房炎癥治療總有效率顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。對照組的玻璃體混濁治愈11例，好轉6例，總有效率為65.4%；治療組的玻璃體混濁治愈19例，好轉7例，總有效率為89.7%。治療組的玻璃體混濁治療總有效率顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。對照組的眼底水腫治愈12例，好轉8例，總有效率為64.5%；治療組的眼底水腫治愈17例，好轉7例，總有效率為88.9%。治療組的眼底水腫治療總有效率顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組主要眼部體征治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組3個月內的復發情況

對照組3個月內復發9例，治療組3個月內復發3例。

3 討論

養血活血應用于特發性慢性葡萄膜炎的理論依據如下：①《素問·金匱真言論》曰：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝”，指出肝所藏精微物質可源源不斷地輸送、滋養于眼，以維持眼的正常視覺功能，目得血的滋養才能明視萬物。葡萄膜因富含血管和色素，又稱血管膜或色素膜，其中脈絡膜血液約占眼球血液總量的65%[10]，提示葡萄膜疾病與血密切相關。②葡萄膜血管豐富，致病后血受影響，又因津血同源，所以房水及玻璃體也可受到影響，發生混濁。血不利則為水，故出現滲出、水腫；水濕凝聚為痰，產生角膜后沉著物與眼底的斑塊及機化；后期又因組織缺少氣血濡養易發生變性與萎縮等病理改變[11]。以上皆提示葡萄膜炎的病理改變與津血密切相關。③陳達夫教授在《中西串通眼球內容觀察論》中指出虹膜、睫狀體、睫狀體小帶、前房角、視網膜屬足厥陰肝經，房水屬足少陽膽經，玻璃體屬手太陰肺經，脈絡膜屬手少陰心經，黃斑區屬足太陰脾經，眼內的一切色素屬足少陰腎經[12]。辛愛芹在《養血活血治法研究》中總結指出：“養血活血法多用于肝心肺病及久病”，提示葡萄膜疾病為肝心腎疾病，可從養血活血論治。④特發性慢性葡萄膜炎屬久病之列。《臨證指南醫案·脅痛》曰：“久病血瘀。”中醫又有“久病必虛”之說，即久病必瘀且必虛，故在治療久病時，宜用養血活血之法。⑤《素問·痿論》曰：“心主身之血脈。”肝體陰而用陽，肝藏血，調血離不開肝的疏泄，肝氣條達，血得以通暢，提示血由心主，血的運行與肝藏血、疏泄功能正常與否息息相關。葡萄膜疾病為心肝腎疾病，與血的充足、運行正常與否息息相關，因此特發性慢性葡萄膜炎的治療從養血活血方面思考，有充足可靠的理論依據。

一般情況下，久病、慢性病例多為虛證或虛實夾雜證。由于長期或大劑量使用激素類藥物容易劫陰傷津，致陰血虧虛、虛火內盛，因此治宜養血滋陰清熱，采用養血活血藥聯合知柏地黃丸口服。若濕熱之邪未清，日久化火傷陰，出現陰虛夾濕證，則在養血滋陰的基礎上加用祛濕藥。現代醫家姚和清亦認為，葡萄膜炎濕熱亦可蘊結成毒，毒入血分必致眼內氣血瘀滯，用藥可考慮活血化瘀之品[13]，筆者臨癥多應用甘露飲，同時酌加養血活血藥。

患者長期應用激素可影響血液的黏稠度，出現血液高凝、高血脂癥等氣血運行不暢表現，同時葡萄膜血管面積廣、容量大、血流緩慢、小血管密集、通透性強，容易使血流中各種免疫介質和抗原-抗體沉積[14]，因此宜采用擴張血管藥如當歸、川芎、紅花、丹參、赤芍等，以改善葡萄膜微循環。養血活血藥用于治療久病，要利用好血的濡養和暢行之間的關系，藥物選擇以平和為主。

現代藥理學研究顯示，生地黃、熟地黃、知母、五味子、甘草等具有激素樣作用，而無激素樣副作用[15]，既能加強激素作用，又能減少激素副作用，可見從治血著手，以養血活血思維辨證論治特發性慢性葡萄膜炎，注意遣方用藥，對提高臨床療效具有重要的指導作用。

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