骨科損傷控制治療嚴重骨盆骨折的臨床效果

羅 軍 左建文* 唐旭華 孫仲寅 宋 剛

1.解放軍第四二一醫院173臨床部，廣東惠州 516001；2.廈門大學抗癌研究中心，廈門 361005

嚴重骨盆骨折是是骨科常見疾病，屬于嚴重多發傷常見類型。嚴重骨盆骨折患者術前多合并失血性休克、損傷嚴重度評分（ISS評分）往往＞16分，多因失血性休克和多器官功能衰竭死亡[1]。損傷控制學最早應用于腹部外科，主要針對嚴重酸中毒、低體溫、凝血功能紊亂的患者。不同于確定性手術，損傷控制外科手術注重快速解決危及患者生命的重要問題，強調快速、有效的止血，在外科實踐中僅僅關閉空腔臟器的損傷或僅行腸道修補，暫緩重建手術以節省時間，待患者病情穩定和所有生理參數基本正常后再行確定性手術[2-3]。隨著醫療技術的發展，損傷控制骨科技術開始在臨床上使用[4]。本研究主要探討骨科損傷控制在嚴重骨盆骨折患者救治中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2010年1月～2014年1月收治的201例嚴重骨盆骨折患者臨床資料，其中采用骨科損傷控制治療的患者為試驗組（n=104），未采用骨科損傷控制治療的患者為對照組（n=97），其中男性175例、女性26例。試驗組和對照組男性比例（83.7%vs 90.7%）；年齡[（21.3±3.6）歲 vs （22.7±3.8）歲]；骨盆骨折Tile分型B型比例（59.6%vs 64.9%）、C型比例（40.4%vs 35.1%）；ISS 評分[（35.1±3.1）分 vs （34.3±2.3）分]、血乳酸[（5.2±1.3）mmol/L vs （5.0±1.1）mmol/L]，兩組的一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

試驗組中104例均一期行外固定支架治療，待患者一般情況穩定后二期采用切開復位方法治療。依據骨科損傷控制理念，本研究將一期切開內固定分為三個階段：第一階段是以外科為主進行包括液體復蘇、止血、控制感染、抗休克褲等初級抗休克治療和外支架臨時固定治療，強調抗休克同時進行外支架臨時固定，目的是縮短手術時間，減少二次打擊；第二階段是以ICU為主進行包括糾正低體溫、糾正酸中毒、糾正凝血功能紊亂在內的綜合救治，強調休克后多器官功能不全綜合征的有效預防；第三階段是以外科為主進行決定性手術，包括取出盆腔填塞物和其他合并損傷的治療。對照組中97例患者均采用一期切開復位內固定進行治療。

1.3 觀察指標

①院內死亡率；②手術時間、術中失血量、術中輸液總量；③術后并發癥發生率；④6 h乳酸清除率。6 h乳酸清除率=（入組時血乳酸-6 h血乳酸）×100%/入組時血乳酸。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組院內死亡率的比較

試驗組和對照組分別有 7例（6.7%）和22例（22.7%）例死亡，兩組的院內死亡率差異有統計學意義（P=0.003）。試驗組和對照組院內死亡原因均為失血性休克[2例（28.6%）vs 10例（45.5%）]和多器官功能不全綜合征[5例（71.4%）vs 12例（54.5%）]，兩組院內死亡原因差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組手術時間、術中失血量、術中輸液總量的比較

試驗組的手術時間顯著短于對照組[（55.7±11.2）min vs （121.5±21.3）min]（P=0.012）；術中出血量、術中輸液總量均少于對照組[（250.3±54.3）ml vs 612.5±56.7 ml；（4613.9±1135.4）ml vs （8821.3±2030.4）ml] （P=0.008、0.006）。

2.3 兩組術后并發癥發生率的比較

試驗組、對照組的術后總并發癥發生率分別為17.3%、24.7%，兩組比較，差異無統計學意義（P=0.262）；試驗組的急性呼吸窘迫綜合征發生率顯著低于對照組（P=0.038）（表 1）。

表1 兩組術后并發癥發生率的比較[n（%）]

2.4 兩組乳酸清除率的比較

試驗組和對照組的術后6 h乳酸清除率分別為21.3%和11.2%，兩組比較，差異有統計學意義（P=0.004）。

3 討論

損傷控制學最早應用于腹部外科，主要針對嚴重酸中毒、低體溫、凝血功能紊亂的患者。不同于確定性手術，損傷控制外科手術注重快速解決危及患者生命的重要問題，強調快速、有效的止血，在外科實踐中僅僅關閉空腔臟器的損傷或僅行腸道修補，暫緩重建手術以節省時間，待患者病情穩定和所有生理參數基本正常后再行確定性手術[2-3]。目前認為，對于嚴重骨盆骨折患者采用“完全化”治療方案，即一期確定性治療，忽略了患者的全身生理情況，勢必造成患者機體更為嚴重的生理功能紊亂和更加嚴重的后果[5-6]。目前，隨著創傷多樣化、復雜化和嚴重化趨勢的加大，對于嚴重骨盆骨折患者強調一期采取決定性治療措施的治療理念已經不能適應臨床的需要[7]。

骨盆骨折是創傷后第三大致死原因，可合并腹部、胸部、中樞神經系統、長干骨等多處損傷[8]。嚴重骨盆骨折患者往往合并血液動力學不穩，并與不良預后直接相關[9-10]。目前認為，影響嚴重骨盆骨折患者預后的因素包括年齡、損傷嚴重程度評分、開放損傷中傷口大小及損傷嚴重程度、合并直腸損傷、骨盆不穩定程度、輸血量[11]。現有研究證實，手術時間延長可引起低體溫、酸中毒、凝血功能紊亂的死亡三聯征，可激發免疫級聯反應，最終導致多器官功能衰竭[12]，因此，減少手術引起的二次打擊，使患者從免疫打擊中盡快恢復顯得十分重要[13]。

DCO理論的基本觀點包括根據病情將一期手術變為先行外支架固定或微創手術，待病情穩定后再行決定性手術，目的是縮短手術時間，減少二次打擊；重視外科和ICU的綜合救治，包括積極控制出血、積極控制感染、腹腔填塞、抗休克褲等初級抗休克治療和復溫、糾正凝血功能紊亂、輔助呼吸、維持生命體征等治療。本研究結果顯示，試驗組的院內死亡率顯著低于對照組，手術時間顯著短于對照組，術中失血量、術中輸液總量顯著少于對照組，急性呼吸窘迫綜合征發生率顯著低于對照組，提示作為有效的分階段治療理念，骨科損傷控制學減少手術引起的“二次打擊”，使患者能夠在生命體征和內環境相對穩定的條件下進行確定性手術，度過免疫炎癥反應高峰期，強調外支架臨時外固定的應用及進行確定性手術的時機，可以降低院內病死率、減少術后急性呼吸窘迫綜合征的發生。

失血性休克是嚴重骨盆骨折患者早期死亡的主要原因，也是術后發生多器官功能不全綜合征的主要危險因素[14]。目前認為，術后6 h乳酸清除率是判斷失血性休克患者不良預后的良好指標[15]。本研究結果顯示，試驗組和對照術后6 h乳酸清除率分別為21.3%和11.2%，兩組比較，差異有統計學意義（P=0.004），提示DCO分階段治療理念有利于改善術后乳酸清除率。DCO理念可以通過縮短糾正休克的時間改善嚴重骨盆骨折患者的預后。

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