肺超聲在危重癥患者中的臨床應(yīng)用

查長松，董 磊

正常肺泡含有大量氣體，氣體阻止了超聲的傳播，超聲在肺表面僅觀察到一些混響偽像，致使肺超聲臨床應(yīng)用受限，僅局限在胸腔積液、胸膜腫瘤和鄰近胸膜的肺病變，以及引導介入性操作[1]。然而，近10多年來，隨著床旁超聲在急診和危重癥患者的廣泛應(yīng)用，將超聲拓展至肺的檢查后改變了以往的觀點。1997年Lichtenstein等[2]首次報道了超聲肺彗星尾征（ultrasound lung comets，ULCs）體現(xiàn)了肺泡－間質(zhì)綜合征診斷指標的潛在意義。2004年Jambrik 等[3]又用 ULCs 評價血管外肺水（extravascular lung water）。之后，一些學者開始對肺超聲偽像進行分析和解釋，重新評價肺超聲的臨床應(yīng)用和局限性。本文僅對肺超聲在危重癥患者中應(yīng)用進展進行綜述。

1 肺聲像圖

1.1 A線 胸膜線是一種粗糙的水平強回聲線，在成人位于肋骨線以下0.5 cm，兩肋間可見長度約2.5 cm。胸膜線代表胸膜層。隨呼吸運動，正常肺臟層胸膜相對于壁層胸膜滑動，稱為肺滑動征（lung sliding）。胸膜線下方區(qū)域為起自胸膜線的重復水平線，其間距與皮膚至胸膜線距離相等，約等于胸膜線長度，此稱為A－線[2]，見于正常通氣肺。這是由于軟組織和氣體充盈的肺泡之間存在巨大聲阻抗差而產(chǎn)生多重混響偽像，偽像區(qū)域為胸膜線以下胸壁反射[4]。所以，胸膜起到了像鏡子一樣的作用，阻止肺結(jié)構(gòu)的真實顯像。見圖1。

胸膜線（細←）是一種粗糙的水平強回聲線，在成人位于肋骨線以下0.5 cm，兩肋間可見長度約2.5 cm。胸膜線下方區(qū)域為起自胸膜線的重復水平線，其間距與皮膚至胸膜線距離相等，約等于胸膜線長度，此稱為A－線（粗←）圖 1 A－線

1.2 肺實變聲像圖 肺實變時，液體和細胞成分大量增加導致肺泡氣體顯著減少或完全消失，當軟組織與肺泡內(nèi)容物聲阻抗接近時，超聲易于傳播并產(chǎn)生實時顯像，表現(xiàn)為低回聲區(qū)或類組織樣回聲[4]。這種現(xiàn)象出現(xiàn)在大部分肺病，并可被超聲顯示。相反，超聲不能用于評價肺氣腫和機械通氣引起的肺泡過度通氣，因為肺泡氣體含量增加，產(chǎn)生的鏡面?zhèn)蜗癫荒芎驼Ｍ夥芜M行區(qū)別。見圖2。

圖 2 肺實變伴胸水

1.3 超聲肺彗星尾征 亦稱B線（圖3），它像激光束一樣起自胸膜線直達銀屏底部的垂直強回聲線，隨肺滑動而移動，而A線消失[2]。當肺泡氣體稍減少、液體稍增加但又不足以產(chǎn)生肺實變時，肺內(nèi)仍有足夠氣體妨礙實時顯像，而又沒有那么多氣體產(chǎn)生鏡面?zhèn)蜗瘛４藸顟B(tài)介于正常通氣肺和實變肺之間，見于肺間質(zhì)綜合征。液體成分增加引起小葉間隔和肺間質(zhì)增厚，這種胸膜下富水的結(jié)構(gòu)太小難以被超聲實時顯示[2]。然而，間隔的增厚和氣體與液體平衡的隨后改變產(chǎn)生 ULCs[2，5]。 一個重量恒定而氣體減少的肺和因為液體、細胞、結(jié)締組織或血液成分增多導致重量增加的肺均可發(fā)生這種改變。換言之，不管是簡單的氣體減少，還是肺液體和細胞成分的增加，超聲對器官密度變化是高度敏感的，這些已在體模、動物實驗和人體中研究證實[4]。同時，超聲是實時的，這允許分析肺的運動，增加了肺超聲的診斷潛能。

多條超聲肺彗星尾征（B線，小↑），為像激光束一樣起自胸膜線（大←）直達銀屏底部的垂直強回聲線，隨肺滑動而移動，而A線消失。動態(tài)顯像更清晰。圖3 肺水腫

上述三種聲像圖表現(xiàn)是理解和解釋現(xiàn)代肺超聲的基礎(chǔ)，對肺密度和通氣程度不同有很高的診斷準確性。

2 臨床應(yīng)用

2.1 肺間質(zhì)綜合征 肺間質(zhì)綜合征（interstitial syndrome）是指由于間質(zhì)內(nèi)液體增加導致肺泡內(nèi)氣體受損，但一些肺仍保持通氣的狀態(tài)。ULCs是肺泡－間質(zhì)綜合征的超聲征象，在危重和急診患者中得到證實[2，6]。Lichtenstein 等[2]對 250 例 ICU 的連續(xù)呼吸困難患者觀察ULCs，其中121例為X線證實的肺泡－間質(zhì)綜合征（彌漫性92例，局限性29例），129例為胸部X線正常；92例彌漫性肺泡－間質(zhì)綜合征中86例在整個肺表面出現(xiàn)ULCs，129例正常胸部X線患者中120例未見或僅在最后的外側(cè)肋間見到，ULCs診斷肺泡－間質(zhì)綜合征的敏感性為93.4%，特異性為 93%。 Volpicelli等[6]研究結(jié)果相類似，ULCs檢測放射線證實的肺泡－間質(zhì)綜合征的敏感性為85.7%，特異性為97.7%。雖然ULCs不能鑒別心源性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征和肺纖維化，但對危重和呼吸困難的患者來說，這一簡單床旁技術(shù)對診斷過程會產(chǎn)生即刻作用。在急性呼衰患者最初2 h，簡化肺超聲方案的應(yīng)用比常用檢查方法更為準確，表現(xiàn)出更好的即刻作用，對90.5%患者可做出及時準確的診斷[7]。對急性呼吸衰竭患者，ULCs有助于鑒別心源性和呼吸源性病變，因為COPD惡化、肺栓塞、肺炎和氣胸表現(xiàn)為非間質(zhì)性聲像圖[7，8]。Lichtenstein 等[8]對 66 例連續(xù)的呼吸困難患者（40例肺水腫，26例COPD）和80例無呼吸道疾病患者進行了肺超聲檢查，觀察雙側(cè)前胸多發(fā)、彌漫性的 ULCs，100%肺水腫患者可見 ULCs，而92%COPD和98.7%無呼吸道疾病患者未見ULCs，ULCs有助于肺水腫和COPD的鑒別。

ULCs 是血管外肺水的敏感指標[3，9]。 Jambrik等[3]對121例連續(xù)住院患者[男 78例，女 43例，年齡（67±12）歲]ULCs計分和胸部X線血管外肺水計分，二者呈線性相關(guān)（r＝0.78，P＜0.01）。 在一組急性失代償心衰和終末期腎衰的患者，ULCs代表血管外肺水，通過復查肺超聲簡單觀察其數(shù)量變化來監(jiān)測肺充血[10，11]。 Lichenstein 等[12]采用肺超聲預測危重患者肺動脈栓塞壓（PAOP），A優(yōu)勢型（雙側(cè)前胸以A線為主）預測PAOP≤13 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）的特異性為90%，敏感性67%，陽性預測值91%，陰性預測值65%；A優(yōu)勢型預測PAOP≤18mmHg的特異性93%，敏感性50%，陽性預測值97%，陰性預測值24%；A優(yōu)勢型提示干的小葉間隔，無須考慮靜水壓肺水腫發(fā)生，可繼續(xù)補液治療；而B優(yōu)勢型（雙側(cè)前胸以B線為主）提示間質(zhì)性肺水腫，排除需繼續(xù)補液的結(jié)論。

2.2 肺泡綜合征 肺泡綜合征（alveolar syndrome）是指肺泡內(nèi)氣體大量丟失和液體增加引起肺實變。只有當肺實變抵達胸膜時，才能被超聲顯示，表現(xiàn)為低回聲區(qū)或組織樣結(jié)構(gòu)，這與周圍通氣的肺不同[13，14]。 雖然超早期肺炎很局限，而不靠近胸膜；但有臨床癥狀的大部分患者病灶在某一點與胸膜接觸，可被超聲檢測；98%危重患者的肺炎與胸膜接觸[13]。超聲檢查氣體完全脫失肺實變的信心與CT或MRI接近，同時超聲還具有實時顯像分析肺呼吸運動的優(yōu)點[15]。超聲通過觀察病變形態(tài)、邊緣、分布、血供、支氣管氣相和液相來鑒別不同類型的肺實變（如：肺炎、肺栓塞、挫傷和肺不張）[13－16]。 在肺炎危重患者，超聲復查可用于監(jiān)測抗生素和通氣治療的效果[17]。通過觀察肺聲像圖變化來評價肺再通氣過程，從實變的肺泡型到間質(zhì)型，用B線密度和數(shù)目減少來判斷肺通氣功能的改善，最后出現(xiàn)正常通氣肺鏡面?zhèn)蜗瘛Ｔ?例肺泡蛋白沉積癥患者肺泡灌洗期間，肺超聲實時觀察到這一演變過程[18]。液體灌注致肺氣體丟失，超聲從鏡面?zhèn)蜗褶D(zhuǎn)變?yōu)殚g質(zhì)型和肺泡型聲像圖，而當液體去除后肺泡恢復通氣過程中觀察到相反的變化。有趣的是間質(zhì)型和肺泡型常同時存在，代表受累肺通氣程度的不同。

2.3 胸膜綜合征（pleural syndrome）超聲是檢測胸腔積液和引導介入性操作的首選方法，對氣胸的診斷也表現(xiàn)出令人鼓舞的前景。多年來，因為氣體不能被顯示，超聲被認為對氣胸的診斷不可靠。當氣體位于壁層和臟層胸膜之間時，不管是隨呼吸的水平滑動還是心臟跳動所引起的垂直運動，肺的呼吸運動和B線消失。Lichtenstein等[19]觀察到41例X線或CT證實的氣胸患者肺滑動均消失，68例無氣胸患者中6例（8.8%）肺滑動消失，超聲檢測氣胸的敏感性為95.3%，特異性 91.1%，陰性預測值100%。一些超聲征象（如：肺滑動、肺脈動、甚至單條B線）可確切除外氣胸[19]。事實上，當肺鏡面?zhèn)蜗襁\動消失而在胸壁上某點又觀察到肺規(guī)則的滑動時，診斷氣胸是可靠的。此點稱為肺點（lung point），代表肺又與胸壁接觸（胸腔內(nèi)氣體邊緣）的那一點在胸壁上的投影[20]。 Lichtenstein 等[20]在 66 例氣胸患者中44例觀察到肺點 （包括8例隱匿性氣胸中6例），而對照組未觀察到，肺點診斷氣胸的敏感性為66%，特異性 100%。 Soldati等[21]報道 109 例胸部創(chuàng)傷和多發(fā)傷患者，25個單側(cè)胸部（23例，其中2例為雙側(cè)）螺旋CT確診為氣胸，胸部X線檢查僅發(fā)現(xiàn)13個單側(cè)胸部（敏感性52%，特異性100%），而肺超聲檢出23個單側(cè)胸部，假陽性1例 （敏感性92%，特異性99.4%）。肺超聲診斷氣胸的潛在作用是重要的，特別是在心臟停搏和生命體征不穩(wěn)定的患者。在這種極端的情況下，肺超聲是一項安全、準確的床旁方法。而且，肺超聲優(yōu)于床旁放射性檢查，成為創(chuàng)傷和侵入性操作后患者首選方法[20，21]。

3 肺超聲的局限性

肺超聲具有無創(chuàng)傷、無放射性、簡便、快速、價格低廉和可重復檢查的優(yōu)點，尤其是危重患者，可在床旁檢查，對設(shè)備要求低，臨床醫(yī)師可通過短時間培訓快速掌握這一技術(shù)。結(jié)合臨床資料，急診和重癥監(jiān)護醫(yī)師可迅速做出診斷和鑒別診斷，并指導治療。肺超聲的可行性、實用性和準確性均優(yōu)于床旁胸部X線檢查，是危重癥患者床旁檢查的首選方法。同時，亦應(yīng)認識到肺超聲的局限性。超聲檢測肺間質(zhì)綜合征是根據(jù)ULCs，而不是真實聲像圖；超聲可顯示肺表面實變病灶，但肺深層的病變未抵達胸膜時，超聲會漏診；受胸廓骨骼的影響，估計不足30%肺表面超聲難以顯示[4]。

綜上所述，可見肺泡氣體和胸廓骨骼不能阻止超聲在肺疾病應(yīng)用。雖然這些方法被忽略多年，但床旁肺超聲是許多肺病研究的可靠方法，特別在急診和危重患者[22]。

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