鹽酸氫嗎啡酮用于子宮全切術后靜脈自控鎮痛的效果*

孫雪華 劉波 李新友 黃蘭姬 安長芝

（山東省煙臺市濱州醫學院煙臺附屬醫院麻醉科 煙臺 264300）

鹽酸氫嗎啡酮是一種阿片類鎮痛劑，主要作用于μ受體，鎮痛效果為嗎啡的8倍，不良反應及依賴性與嗎啡相似，但可使用更高的濃度，適用于癌癥、術后、軟組織創傷等引起的中強度疼痛[1]。國外關于鹽酸氫嗎啡酮術后鎮痛的報道很多，但用法及劑量差異很大，國內尚未見報道。本研究觀察不同劑量的鹽酸氫嗎啡酮用于經腹子宮全切手術患者術后靜脈自控鎮痛的效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在硬膜外麻醉下行子宮全切術患者150例，年齡48~65歲，平均年齡54歲，體重51~85 kg，平均體重62 kg，ASA（美國麻醉醫師協會分級）Ⅰ~Ⅱ級，排除有哮喘病史、可疑胃腸道有梗阻者。隨機分對照組、觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ，每組50例。3組患者年齡、身高、體重和手術時間比較無顯著性差異。患者術前簽署鎮痛知情同意書。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后監測無創血壓、心電圖、血氧飽和度，開放靜脈通路，腰椎L2/3間隙硬膜外穿刺置管，試驗量1.73%碳酸利多卡因4 ml，5 min后測試出現麻醉平面，追加0.5%羅哌卡因和0.65%碳酸利多卡因混合液7 ml，15 min后測試麻醉效果滿意，手術開始。關腹時硬膜外追加上述羅哌卡因-利多卡因混合液3 ml，手術結束即刻連接ZZB-Ⅰ型全自動注藥泵行PCIA（patient controlled intravenous analgesia，經靜脈患者自控鎮痛）。鎮痛泵配方分別為：對照組采用1 μg/ml舒芬太尼注射液（批號2121131，宜昌人福藥業有限責任公司）；觀察組Ⅰ采用0.04 mg/ml鹽酸氫嗎啡酮注射液（批號1130401，宜昌人福藥業有限責任公司）；觀察組Ⅱ采用0.08 mg/ml鹽酸氫嗎啡酮注射液，總量50 ml，3組均加入昂丹司瓊注射液（批號130323632，山東魯抗醫藥股份有限公司）8 mg。靜脈鎮痛泵基礎輸注速度2 ml/h，自控給藥劑量0.5 ml/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

記錄各組患者術后24 h自控鎮痛泵（PCA）按壓次數。記錄術后2、6、12、24、48 h Ramsay 鎮靜評分（煩躁不安為1分，安靜合作為2分，嗜睡為3分，睡眠狀態但可喚醒為4分，深睡狀態難以喚醒為5分，麻醉狀態為6分）、鎮痛評分[采用視覺模擬評分（VAS），0分為無痛，10分為劇烈疼痛]、術后排氣時間。記錄過度鎮靜（Ramsay評分≥5 分）、呼吸抑制（呼吸＜10次/min）及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應發生情況。發生鎮靜過度和呼吸抑制時，暫停術后鎮痛；發生惡心、嘔吐時，靜脈注射昂丹司瓊4 mg。記錄PCIA鎮痛結束后24 h患者的滿意度（10分為最滿意，0分為最不滿意）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用方差分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后24 h PCA 按壓次數

對照組和觀察組Ⅱ24 h PCA 有效按壓次數均明顯低于觀察組Ⅰ（P＜0.05）； 對照組和觀察組Ⅱ間24 h PCA按壓次數差異無統計學意義（表1）。

表1 術后鎮痛不良反應及PCA有效按壓次數比較

2.2 術后不同時間鎮靜、鎮痛評分

3組患者均獲得較好的鎮靜評分，無過度鎮靜發生，組間比較無顯著差異。對照組和觀察組Ⅱ獲得較好的鎮痛效果。觀察組Ⅰ有9例患者出現明顯鎮痛不足，需要肌注杜冷丁鎮痛。對照組和觀察組Ⅱ術后4 h、8 h、12 h VAS評分低于觀察組Ⅰ（P＜0.05，表2）。

表2 各組術后不同時點鎮靜及鎮痛評分比較（分）

2.3 術后排氣時間

術后排氣時間分別為對照組（36±4.6）h，觀察組Ⅰ（35±5.1）h，觀察組Ⅱ（37±3.8）h，3組間比較無顯著差異。

2.4 不良反應發生情況

3 組均未發生過度鎮靜和呼吸抑制。惡心、嘔吐和皮膚瘙癢的發生例數見表1。觀察組Ⅰ不良反應的例數少于其他兩組，但差異無統計學意義。

2.5 患者滿意度

對照組、觀察組Ⅰ和觀察組Ⅱ的患者滿意度分別為（6.1 ± 3.3）分、（3.4 ± 1.7）分和（6.4 ± 2.8）分。對照組和觀察組Ⅱ患者滿意度高于觀察組Ⅰ（P＜0.05）。

3 討論

鹽酸氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，通過激動阿片μ受體發揮鎮痛作用。與嗎啡相比，鹽酸氫嗎啡酮對于μ和κ受體的親和力更高，鎮痛效果更強，副作用更少，被認為是嗎啡的良好替代品[2]。國外多用于對嗎啡產生耐受的癌痛患者止痛及術后鎮痛[3]。在國內氫嗎啡酮為新上市藥物，為術后鎮痛提供了新的選擇，但缺乏臨床應用經驗。

舒芬太尼是一種高選擇性的阿片受體激動劑，鎮痛確切，血流動力學穩定，不良反應少，是目前靜脈鎮痛的主要藥物之一。因此，本研究以舒芬太尼為對照，觀察鹽酸氫嗎啡酮的鎮痛功效。結果表明，觀察組Ⅱ患者術后各時點VAS評分及有效按壓次數與舒芬太尼組相比均無統計學差異，提示0.08 mg/ml的鹽酸氫嗎啡酮術后鎮痛達到了與舒芬太尼同樣的鎮痛效果。

氫嗎啡酮靜脈注射起效時間為15 min。本實驗在關腹時硬膜外追加利羅合劑3 ml，未給予氫嗎啡酮負荷劑量，是因為硬膜外追加的局麻藥鎮痛時間可持續至術后2 h，局麻藥作用減弱消失后，氫嗎啡酮已開始發揮作用，既減輕了患者的痛苦，又減少了氫嗎啡酮的用量，可減少不良反應發生率。

氫嗎啡酮為阿片類鎮痛藥，與其他阿片類藥物相同，也具有阿片樣癥狀，也可產生呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應[4]。針對以上不良反應可采取預防措施，如在PCIA配方中加入昂丹司瓊，可有效預防氫嗎啡酮引起的惡心、嘔吐；對于呼吸抑制可加大吸氧量，必要時用納洛酮拮抗。本研究中觀察組Ⅱ惡心、嘔吐的發生率與對照組比較無顯著差異，觀察組Ⅰ發生率則較低，可能與氫嗎啡酮劑量低有關。術后腸道排氣時間3組間比較無顯著差異。因留置導尿管，未觀察到尿潴留情況。氫嗎啡酮還具有一項獨特的不良反應即中樞興奮，表現為肌肉顫搐，是該藥的代謝產物3-葡萄糖苷酸氫嗎啡酮所致[5]，但本研究中未出現這種現象。

綜上所述，0.08 mg/ml的鹽酸氫嗎啡酮可安全有效地用于子宮全切患者術后鎮痛。

[1] 梁鵬. 用羥考酮替換嗎啡減輕阿片類藥物耐受的臨床研究[D]. 南寧: 廣西醫科大學, 2011.

[2] 劉汝, 胡嘯玲, 易漢, 等. 鹽酸氫嗎啡酮的臨床研究進展[J]. 中國處方藥, 2014, 12(3): 119-121.

[3] 李倩, 羅健. 阿片類藥物治療慢性中、重度癌痛研究進展[J]. 中國疼痛醫學雜志, 2011, 17(2): 116-119.

[4] Hong D, Flood P, Diaz G. The side effects of morphine and hydromorphone patient-controlled analgesia[J]. Anesth-Analg, 2008, 107(4): 1384-1389.

[5] Patel S, Roshan VR, Lee KC, et al. A myoclonic reaction with low-dose hydromorphone[J]. Ann Pharmacother, 2006,40(11): 2068- 2070.