動態血壓監測參數與高血壓病早期腎臟損害程度的相關性

程鍵++胡憲清

[摘要]目的研究24小時動態血壓監測不同參數與早期腎臟損害的相關性。方法連續入選本院住院高血壓患者，以血壓平均值、血壓負荷及血壓變異率為標準，分別比較不同血壓參數水平之間尿微量白蛋白水平及肌酐的差異。結果按照不同的收縮壓平均值水平，收縮壓血壓負荷及收縮壓標準差分組，兩組間的尿微量白蛋白水平有顯著的統計學差異，不同參數間的相關性分析也表現收縮壓的平均值、標準差及血壓負荷與尿微量白蛋白水平有相關性。結論動態血壓尤其是收縮壓相關的不同監測參數均與高血壓病早期腎臟損害有關，舒張壓的異常與腎臟損害無明顯相關性。

[關鍵詞]高血壓病；動態血壓監測；早期腎臟損害；晨起尿微量白蛋白

中圖分類號：R5441文獻標識碼：A文章編號：1009_816X（2015）04_0296_02

doi：103969/jissn1009_816x20150410長期高血壓往往可引起心腦腎等靶器官損害，以往在高血壓病治療中只關注患者的診室血壓水平，隨著24小時動態血壓監測的普及，24小時平穩降壓，尤其是血壓變異率與心臟肥厚、腦梗死及腎臟損害的關系被越來越多的研究證實。本研究通過24小時動態血壓監測，以血壓負荷、血壓變異率、晨起尿微量白蛋白水平（MA）及血清肌酐（Cr）為觀測指標，探討24小時動態血壓監測的不同指標對于高血壓病早期腎臟損害的相關性。

1資料與方法

11一般資料：連續入選2014年5月至6月期間在我院心內科住院的原發性高血壓患者73例，其中男39例，女34例，年齡36～89歲，平均（6897±1125）歲，服用ACEI或ARB患者37例，其余服用利尿劑或鈣通道阻滯劑。排除既往慢性腎炎、糖尿病及近期尿路感染等可能引起尿微量白蛋白水平改變的疾病，所有患者在住院期間照常服用降壓藥物。

12方法：記錄患者一般資料及實驗室檢查結果，包括年齡、性別、MA、Cr。所有患者行24小時動態血壓（ABPM）檢查，在左上臂佩戴無創式攜帶性血壓監測儀，日間每30分鐘測量一次血壓，夜間每小時測量一次血壓，記錄并統計分析：全天平均收縮壓（24小時SBP）及舒張壓（24小時DBP），24小時血壓SBP負荷及DBP負荷，SBP標準差及DBP標準差。根據中國高血壓指南[1]，動態血壓平均值正常為<130/80mmHg，血壓負荷指測量過程中血壓高于正常值的次數占測量總數的百分比，以24小時血壓監測的標準差作為血壓變異率的指標。所有患者均禁食12h后，晨間抽空腹靜脈血，測血肌酐（Cr），留晨起中段尿，測尿微量白蛋白水平。

13診斷標準：符合《中國高血壓防治指南》（2010修訂版）的高血壓診斷標準[1]。排除繼發性高血壓病，嚴重肝、腎功能不全，慢性心力衰竭及內分泌疾病者。血壓變異就是表示一定時間內血壓波動的程度，以時域指標（即標準差）反映變異的幅度；以頻域指標反映變異的速度。如果采用動態血壓監測，通常以24h內每半小時血壓（共48個血壓值）平均值的標準差作為24h長時變異指標；監測次數較多時，可計算每半小時內血壓的標準差，再求出24h內48個標準差的均值作為短時變異指標[2]。因此，本文以ABPM得到的24hSBP和24hDBP的標準差作為血壓變異的指標。血壓負荷指測量過程中血壓高于正常值的次數占測量總數的百分比，高血壓腎臟損害指標為eGFR降低（小于60ml/min*173m2），或血清Cr水平輕度升高（男性115～133μmol/L，女性107～124μmol/L），MA（30～300mg/24h）或白蛋白/肌酐比≥30mg/g[1]。由于晨尿為休息后的標本，不受運動等因素干擾，能夠反映人體生理狀態下的排泄情況，且收集方便，因此臨床上常用晨尿進行微量白蛋白尿的檢測，故本文將晨起MA水平及Cr作為高血壓病早期腎臟損害的觀察指標。

14分組：高血壓患者24小時平均收縮壓、舒張壓以根據高血壓指南正常值分成兩組，24小時血壓負荷值以<25%與≥25%分成兩組，24小時動態血壓標準差<10mmHg與≥10mmHg分成兩組，比較不同的平均血壓水平、不同血壓負荷以及不同的24小時血壓變異率對于尿微量白蛋白及肌酐水平的影響。

15統計學處理：應用SPSS190統計軟件包進行數據處理。計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。兩變量之間的關系采用線性直線回歸分析。以P<005為差異有統計學意義。

2結果

21動態血壓與MA、Cr的關系：高血壓患者24小時平均收縮壓、舒張壓根據高血壓指南正常值分成兩組，24小時血壓負荷值以<25%與≥25%分成兩組，24小時動態血壓標準差<10mmHg與≥10mmHg分成兩組，組間的基線資料比較了年齡、性別以及是否服用ACEI或ARB藥物，在三種不同的分組方法，兩組之間差異無統計學意義，主要觀察指標MA、Cr組間的比較見表1。

表1動態血壓監測參數與腎臟損害的關系

項目MA（mg/L）Cr（μmol/L）SBP平均值≥130mmHg組794±5099140±1549<130mmHg組182±2258415±1437SBP負荷≥25%組782±5209073±1576<25%組175±1998436±1432SBP標準差≥10mmHg組464±4738493±1378<10mmHg組169±2979183±1787DBP平均值≥80mmHg組600±4978563±1742<80mmHg組366±4448675±1489DBP負荷≥25%組684±4298600±3081<25%組379±4528666±1446DBP標準差≥10mmHg組411±4428232±1694<10mmHg組384±4608815±1420注：兩組組間比較P<005，P<00122動態血壓、血壓負荷及變異性與MA之間的相關性：患者MA與24hSBP平均值（r=059）、24hSBP負荷（r=056）、24hSBP標準差（r=043）均呈正相關（P<001），與DBP平均值、DBP負荷、DBP標準差無相關性。

3討論

腎臟是原發性高血壓患者的重要受損器官之一。高血壓病早期就可有不同程度的腎功能損害，微量清蛋白尿癥是腎病的一個早期信號，在腎組織學或結構改變之前即可檢出[3]。測定MA可以作為診斷早期腎損害的指標之一[4]，同時也是反映高血壓早期腎損害的敏感指標[5]。血壓水平與靶器官的損害密切相關，特別是SBP升高更易導致靶器官損害。本研究也證實，SBP平均值≥130mmHg患者的MA水平顯著大于SBP平均值<130mmHg的患者，兩組之間的差異有統計學意義，但DBP平均值對于MA的改變差異無統計學意義，對應參數與MA的相關性分析也證實了上述結果。值得注意的是，SBP平均值的不同水平分組肌酐差異無統計學意義，可能與本研究中大部分患者肌酐水平基本正常有關，這也說明尿微量白蛋白水平的改變早于腎臟的顯著損害，適合作為高血壓病早期腎臟損害的觀察指標。國外資料表明，血壓負荷≥40%是高血壓病并發癥發生的警報，但國內研究認為血壓負荷≥25%是高血壓病并發癥的重要預測指標[6]。本研究將24hSBP負荷<25%者與≥25%者比較，結果表明前者MA水平顯著低于后者。可見降低血壓負荷特別是收縮壓的血壓負荷有助于腎臟的保護。國內的研究[7]認為正常人24小時SBP變異率為（990±196）mmHg，故以SBP標準差<10mmHg及≥10mmHg為標準分為兩組，比較MA水平，結果表明前者MA顯著低于后者水平。提示血壓變異率較低有利于高血壓病患者腎臟的保護。

綜上所述，高血壓患者24小時SBP平均值，SBP負荷及SBP變異率與高血壓病早期腎臟損害有較強的相關性，在以后的治療中，不僅要關注診室血壓，也要關注動態血壓，以及24小時血壓的平均值，也要逐漸降低血壓特別是收縮壓的負荷及變異率，才能更好地在高血壓治療過程中保護腎臟，延緩腎功能惡化。本研究的缺陷：由于本研究為小樣本的回顧性觀察研究，患者服用降壓藥物的種類及服藥時間長短無法準確統計，特別是患者服用ARB或ACEI等具有腎臟保護性作用的藥物的時間長短不一，以上情況均可能對研究結果有一定影響，需要進一步的大樣本以及更前瞻性的設計證實研究結果。

參考文獻

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[2]張維忠.血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義[J].中華心血管病雜志，2006，34（3）：287-288.

[3]林濤，丁元芳，張姝蘭.原發性高血壓患者血壓變異性與腎功能損害的相關性研究[J].中國醫藥導報，2010，7（10）：58-59.

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[7]曹萍，熊世熙，周毅，等.原發性高血壓患者血壓變異性的臨床觀察[J].臨床心血管病雜志，2000，16（9）：531-533.