經皮對側椎間孔入路全脊柱內鏡椎間盤切除治療游離型腰椎間盤突出癥

楊賢玉等

[摘要] 目的 探討經皮對側椎間孔入路全脊柱內鏡椎間盤切除術（PELD）治療游離型腰椎間盤突出癥的臨床療效。 方法 選取2012年5月—2014年5月入該院治療的游離型腰椎間盤突出癥患者63例作為研究對象，所有患者均行對側椎間孔入路PELD手術治療，術前，術后1 d及術后3個月分別行腰痛、腿痛視覺模擬評分（VAS）和改良Macnab療效評分，觀察術后患者的恢復情況。 結果 該組63例患者均順利完成手術，臨床療效，42例優，15例良，6例可，0例差，優良率為90.48%。術后3個月腰痛VAS評分、腿痛VAS評分分別為（1.98±1.82）分、（2.03±1.20）分，顯著低于術前和術后1 d，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 經皮對側椎間孔入路PELD治療游離型腰椎間盤突出癥，具有安全可行、療效顯著的特點，是脫出游離型腰椎間盤突出癥有效手術方法。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥；游離型；對側椎間孔入路；經皮內窺鏡下椎間盤切除術

[中圖分類號] R71 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）06（a）-0022-02

Percutaneous Full Endoscopic Lumbar Discectomy via Contralateral Transforaminal Route for Sequestered Lumbar Disc Herniation

YANG Xian-yu，ZHANG Chang-jiang，LI Hong-ke ，LI Lai-hao， PAN Deng

Department of Spinal Bone Disease， General Hospital of China Pingmei Shenma Group，Pingdingshan， Henan Province， 467000 China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of percutaneous full endoscopic lumbar discectomy（PELD） via contralateral transforaminal route in the treatment of sequestered lumbar disc herniation. Methods From May 2012 to May 2014， 63 patients of sequestered lumbar disc herniation were treated in our hospital as the research object， underwent Percutaneous full endoscopic lumbar discectomy for sequestered lumbar disc herniation via contralateral transforaminal spproach， before surgery， after surgery 1d， 3 months respectively for low back pain， leg pain visual analogue scale （VAS） score and modified Macnab effects， observed the recovery of postoperation. Results 63 patients were successfully completed operation， In 63 patients， 42 cases were excellent， 15 cases were good， 6 cases were ok， 0 cases of poor， good rate of 90.48%. 3 months after surgery， VAS score， VAS score of lumbago and leg pain were （1.98±1.82）， （2.03±1.20）， were significantly lower than that of 1 day before surgery and after surgery， differences were significant （P<0.05）. Conclusion PELD treatment via contralateral transforaminal route for sequestered lumbar disc herniation， with advantages of high safety and feasibility and remarkable effect， was a convenient and efficient procedure.

[Key words] Lumbar disc herniation； Sequestered； Contralateral interrertebral forramen approach； Percutaneous endoscopic discectomy

腰椎間盤突出癥是臨床常見疾病，患者發病期會伴隨腰背疼痛、坐骨神經疼痛、腰部活動受限等癥狀，直接影響著患者的生活質量。對于保守治療無效的患者，手術是臨床治療腰椎間突出癥的有效方式。可有效緩解患者疼痛、減輕癥狀、改善生活質量。既往臨床常應用開放手術切除突出的椎間盤，但開放手術創傷較大、恢復慢、住院時間長。近年來，經皮內窺鏡下椎間盤切除術逐漸應用于腰椎間盤突出癥患者的治療中，該手術方式在有效摘除突出椎間盤的同時，最大限度的保留了脊柱正常的解剖結構，創傷小、恢復快。被認為是目前最微創的腰椎間盤突出切除的手術方式。以往經患側入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術，因受脊柱解剖結構的限制級椎間孔狹窄的影響，對于脫出游離型椎間盤突出的患者往往難于進行該手術治療。曾有學者報道了經對側椎間孔入路PELD治療游離型椎間盤突出癥，發現受解剖結構的局限性較小[1]。因此，該研究選取2012年5月—2014年5月入該院治療的63例患者為研究對象，分析了經皮對側椎間孔入路PELD治療游離型腰椎間盤突出癥的可行性，臨床效果及并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

①臨床和影像診斷為單節段游離型腰椎間盤突出癥；②主訴不同程度的腰痛和單側坐骨神經痛；③正規保守治療癥狀無明顯緩解或加重；④患者了解并自愿簽署知情同意書。排除標準：①巨大椎間盤脫出伴有馬尾綜合征；②腰椎不穩；③腰椎滑脫或畸形者；④存在腰椎管狹窄（<10 mm），椎間孔狹窄（<7 mm）；⑤合并難于控制的內科疾病。

1.2 一般資料

整群選取2012年5月—2014年5月入該院治療的游離型腰椎間盤突出癥患者63例作為研究對象，男性39例，女性24例，年齡為22～52歲，平均（39.65±1.86）歲，病程為4個月～3年，平均（1.39±0.52）年。病變節段：L3/4節段24例，L4/5節段39例。臨床癥狀：63例患者入院后主訴均存在腰痛、一側下肢放射性疼痛。

1.3 手術方法

63例患者入院后均行經皮對側椎間孔入路PELD治療。術前行常規麻醉，取俯臥位。在C型臂X線引導下，采用穿刺針及逐級擴張的靶向穿刺技術經健側L3/4或L4/5入路。利用X線透視定位穿刺針，正位標記并延長靶點和健側椎間孔標記線，側位觀察標記線，將其與健側小關節突相交部位作為進針點。穿刺點進行局部浸潤麻醉，在C臂引導下用專用穿刺針穿刺到椎間盤脫出的靶點位置，拔除穿刺針芯，置入導絲，退出穿刺針，取約7 mm手術切口。沿導絲應用逐級擴張套管逐級擴張，直至置入約7 mm工作通道。在穿刺及置入工作通道的過程中反復詢問患者的感受，避免損傷神經。連接腔鏡系統，生理鹽水持續沖洗，用抓鉗抓取脫出游離的髓核組織，抓取過程中，注意詢問患者感受，防止誤抓神經組織。盡可能完整取出髓核組織，通過旋轉工作套管及改變脊柱內鏡的方向探查尋找，防止遺漏髓核組織。減壓后觀察神經根和硬膜囊的搏動，若二者隨呼吸變化而起伏，表明達到神經減壓的目的。術后行抗炎、營養神經等對癥治療。根據患者恢復情況，術后8 h左右可佩戴腰圍下地活動。

1.4 觀察指標

①記錄手術時間、術中出血量、下床活動時間及住院治療時間；②術前、術后第1天和術后3個月行腰痛和腿痛視覺模擬評分（VAS），分值為0-10分，分值越高提示癥狀越嚴重；③術后6個月根據改良Macnab療效評分評估兩組臨床療效，優：腰背、下肢疼痛癥狀消失，活動功能恢復正常；良：腰背、下肢疼痛癥狀明顯減輕，未對正常工作及生活造成影響；可：腰背、下肢疼痛癥狀減輕，肢體功能有所改善，但對正常生活造成影響；差：腰背、下肢疼痛未見明顯改善，存在下肢活功能障礙。

1.5 統計方法

將所得相關數據輸入至SPSS 19.0統計學軟件中進行統計分析，計量資料采用（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

該組63例患者均順利完成手術，手術時間為（61.52±15.36） min，術中出血量為（21.06±3.65）mL，術后下床活動時間為（10.25±2.69） h，平住院時間（4.36±1.05） d。該組63例患者均順利完成手術，2例患者出現硬膜囊前方撕裂損傷，腦脊液漏，其中1例出現術后嚴重的頭痛、嘔吐，經臥床休息，補液等支持對癥治療后癥狀減輕，順利出院。1例患者出現健側神經根損傷，出現支配區域痛覺過敏，營養神經等對癥治療后好轉。

2.2 VAS評分

術后3個月腰痛VAS評分、腿痛VAS評分分別為（1.98±1.82）分、（2.03±1.20）分顯著低于術前和術后1天差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 手術情況

術后6個月行改良Macnab療效評分，該組63例患者中，42例優，15例良，6例可，0例差，優良率為90.48%。

3 討論

腰椎間盤突出癥是腰椎間盤各部分出現退行性病變，在外力作用下，導致椎間盤纖維劈裂，髓核組織突出或脫出于后方，并壓迫相鄰脊髓神經根。腰椎間盤突出癥與過度勞累、腰椎間盤外傷、退行性改變、受寒等因素有關，患者發病期會伴隨腰部疼痛、肢體麻木等癥狀，直接影響著患者正常生活[2]。

手術是治療腰椎間盤突出癥的有效方式，能夠減少神經根壓力，緩解腰部、腿部疼痛感[3]。PELD是近幾年來臨床治療腰椎間盤突出癥的常用手術方式，具有創傷小、恢復快、安全性相對較高的特點，能夠明顯減少患者的創傷[4]。然而，受游離型腰椎間盤突出癥患者椎間孔相對狹窄和患側椎弓根的阻擋，經患側入路PELD一度被認為游離型腰椎間盤突出癥的禁忌手術。近年來，隨著PELD的不斷發展，有學者指出可通過患側椎間孔擴大成形入路PELD治療游離型腰腰椎間盤突出癥，手術中需要磨削較多的關節突，部分患者需要取出部分椎弓根。手術難度較大，對于游離較遠的椎間盤難于完整取出。因此對于L4/5向下游離的椎間盤，有學者往往采用椎板間隙入路完成手術。國外學者首次報道了經皮對側椎間孔入路PELD治療游離型腰腰椎間盤突出癥，手術取得成功。有研究表明，經對側椎間孔入路PELD治療，受椎弓、椎間孔等的影響相對較小，可減低術中創傷，減少術后并發癥發生率[5]。

該組63例患者中，42例優，15例良，6例可，0例差，優良率為90.48%。手術時間為（61.52±15.36） min，術中出血量為（21.06±3.65）mL。結果顯示，經皮對側椎間孔入路PELD治療椎間盤突出癥能夠有效減少椎體骨質的磨削及破壞，工作通道更容易達到椎間盤脫出的靶點位置，提高手術療效。宋科冉等指出，PELD屬于微創手術，可有效改善腰椎間盤突出癥患者疼痛、活動障礙等癥狀，有利于提高患者生活質量。石磊等[6]指出，經皮對側椎間孔入路PELD的難度較大，必須嚴格把握手術禁忌證，減少對硬膜囊、神經的損傷，提高手術安全性[7-8]。從我們的經驗來看，經對側椎間孔入路，需要選擇合適的適應證及術前與患者溝通，尤其對于健側神經根的刺激或損傷，術前需要充分溝通。

綜上所述，在術前充分評估與溝通，選擇恰當的適應證的基礎上，行經皮對側椎間孔入路PELD治療腰椎間盤突出癥，可減少神經、血管損傷，提高手術安全性。

[參考文獻]

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[2] 李振宙，侯樹勛.經皮側后路腰椎間孔成形與經椎間孔完全內鏡下腰椎間盤摘除術[J].中國骨與關節雜志，2014（8）：621-625.

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[5] 宋科冉，李振宙，侯樹勛，等.經皮椎間孔入路全內鏡技術治療腰椎間盤突出癥[J].中國骨與關節雜志，2014（8）：626-629.

[6] 石磊，楚磊，陳亮，等.經皮對側椎間孔入路內窺鏡下椎間盤切除術治療游離型腰椎間盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2014，9（5）：412-416.

[7] 鄭文杰，周躍，王建，等.經皮椎間孔入路內鏡下治療極外側型腰椎間盤突出癥[J].中國骨與關節雜志，2013（4）：194-198.

[8] 劉俊良，鎮萬新，高國勇，等.椎間孔鏡與椎板開窗治療腰椎間盤突出癥的前瞻性對照研究[J].中國骨與關節雜志，2014（4）：245-250.

（收稿日期：2015-03-13）