腹腔鏡聯合胃鏡切除近賁門處胃間質瘤的臨床分析

隋建++++++陳林昊++++++黃良祥

[摘要] 目的 探討腹腔鏡聯合胃鏡切除近賁門處胃間質瘤的療效和可行性。方法 對該院2009年2月—2014年5月收治的60名采用腹腔鏡聯合胃鏡切除胃間質瘤患者進行回顧性的分析。 結果 60名患者均在雙鏡聯合下成功切除近賁門處的間質瘤，手術時間平均為110 min，術中平均出血量28.5 mL，術后平均住院天數為6.5 d。無1例出現感染、穿孔及出血等并發癥。術后平均隨訪5～24個月，無1例出現腫瘤復發或轉移，無1例出現吞咽困難、腹痛等癥狀，營養狀況良好。 結論 腹腔鏡聯合胃鏡治療近賁門處胃間質瘤是安全和可行的。

[關鍵詞] 雙鏡聯合手術；腹腔鏡；術中胃鏡；胃間質瘤

[中圖分類號] R656 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（a）-0008-02

Clinical Analysis of Combination of Laparoscopy and Gastroscopy in the Dissection of Gastric Stromal Tumors Near to the Cardia

SUI Jian CHEN Linhao HUANG Liangxiang

Department of Gastrointestinal Surgery， Provincial Clinical College of Fujian Medical University， Fuzhou， Fujian Province， 350001， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and feasibility of the combined laparoscopy and gastroscopy in the dissection of gastric stromal tumors near to the cardia. Methods The data of 60 patients who had undergone combined laparoscopy and gastroscopy in the dissection of gastric stromal tumors near to the cardia in our hospital from February 2009 to May 2014 were analyzed retrospectively. Results The procedure was successfully performed in all the 60 patients. The mean operation time was 110 minutes. The mean intraoperative blood loss was 28.5ml. The mean postoperative hospital stay was 6.5 days. None had infection， perforation， hemorrhage and other complications. The mean follow up time was 5 months to 2 years. All the patients had good nutrition， none of them had recurrence or metastasis of the tumor， dysphagia or bellyache. Conclusion The combination of laparoscopy and gastroscopy is safe and feasible for the gastric stromal tumors near to the cardia.

[Key words] Laparoscopic and gastroscopic cooperative surgery； Laparoscope； Intraoperative gastroscopy； Gastric stromal tumors

胃腸道間質瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GISTs）是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，免疫組織化學表達CD117及CD34陽性[1]，胃間質瘤占全部胃腸道腫瘤發病率的1%，文獻報道其發病率為（0.7～1.4）/105[2]。GISTs對于放化療不敏感[3]，近10年來，腹腔鏡胃腸外科飛速發展，腹腔鏡胃間質瘤切除術在近幾年來成為胃間質瘤切除的標準術式。但是對于位于近賁門處的胃間質瘤，如果腫瘤體積過大，或者過于接近賁門，切除后有可能導致賁門狹窄。相對于開放手術，腹腔鏡缺乏對于腫瘤體積和邊界的觸覺反饋，因而術中有誤傷賁門的風險。針對這個問題，對該院2009年2月—2014年5月收治的60例患者采用腹腔鏡聯合胃鏡的方式切除近賁門的胃間質瘤，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院選取的60例患者中23例為男性，37例為女性，年齡為23～77歲，平均52.1歲，術前均經超聲胃鏡和全腹CT檢查診斷為胃間質瘤，腫瘤距離賁門的距離平均為2.35 cm，最近者為1.0 cm，病變位于胃底23例（60%），位于胃體近賁門處37例（62%）。所有患者術前查血常規、生化全套、血凝全套、尿常規、糞便常規、心電圖及胸部正位片，排除相關手術禁忌，并簽署術前知情同意書。

1.2 器械

德國Stoze腹腔鏡系統、日本Olympus胃鏡系統。

1.3 手術方法

1.3.1 腹腔鏡系統建立 患者仰臥兩腿分開，呈人字位，于臍下放置10mm Trocar作為觀察孔，充氣維持腹腔內壓力為15 mmHg，腹腔鏡經臍部30°入腹常規探查了解腹內臟器情況，明確疾病性質程度和范圍，探查見無遠處轉移等情況。左側肋緣下放置10 mm Trocar作為主操作孔，左側鎖骨中線平臍放置5 mm Trocar作為輔助操作孔。以上操作套管右側對應位置各放置5 mm Trocar一個作為一助操作孔。主刀立于患者左側，助手立于患者右側，扶鏡手立于患者兩腿之間，內鏡醫師立于患者頭側。

1.3.2 腹腔鏡游離顯露病灶 以超聲刀離斷胃結腸韌帶至賁門左側；助手挑起肝左葉，暴露小網膜囊，以超聲刀分離小網膜囊至賁門右側。如腫瘤位于胃后壁，則由助手翻轉胃壁，暴露胃后壁。

1.3.3 胃鏡確定腫瘤范圍 胃鏡入胃，直視下觀察腫瘤位置，可有兩種方法協助腹腔鏡定位腫瘤：調低腹腔鏡冷光源亮度后，以胃鏡光源對準腫瘤邊緣，腹腔鏡自胃漿膜面觀察，并以超聲刀定位；在胃鏡的監視下，由腹腔鏡觸碰胃壁，胃鏡指導腹腔鏡調整定位，確定腫瘤的邊界。

1.3.4 腹腔鏡切除腫瘤 使用腔鏡下直線切割閉合器（Endo-GIA）于距離腫瘤2 cm以外處楔形切除腫瘤，每次閉合切除均在胃鏡監視下進行，觀察切除范圍是否達標，由胃鏡確定不會引起賁門狹窄或誤傷賁門后才可激發切割器，激發過后由胃鏡確認切緣是否出血并再次確定賁門是否狹窄。

1.3.5 取出標本 將切除的標本裝入標本袋，并經擴大的主操作孔取出體外，以10%福爾馬林浸泡后，送檢病理檢查。

1.4 術后隨訪

術后1、3、6、9、12、24、36、48個月通過門診或電話隨訪，詳細了解患者有無吞咽阻塞感、燒心、腹痛、腹脹等癥狀，并查胃鏡、CT了解有無術后復發或轉移。

1.5 統計方法

所有數據采用MedCalc14.8軟件進行分析。

2 結果

60名患者均在雙鏡聯合下成功切除近賁門處的腫瘤，資料如下。術中資料：無1例中轉開腹，平均手術時間為110 min，術中平均出血量為28.5 mL；術后資料：術后恢復排氣時間18～48 h，平均25 h，3 d進食流質飲食，5 d進食半流質飲食，平均住院天數為6.5 d，術后無1例出現感染、穿孔及出血等并發癥；病理結果：60例患者腫瘤直徑由0.8～5.0 cm，平均為3.25 cm，均由常規病理確診為胃間質瘤；術后隨訪：平均隨訪5～24個月，平均15個月，無1例出現腫瘤復發或者死亡，無1例出現吞咽困難、腹痛等癥狀，營養狀況良好。

3 討論

胃腸道間質瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors，GISTs）是最常見的間葉源性腫瘤，GISTs即便在晚期病例中，也少見淋巴結轉移，因此，針對胃間質瘤的手術僅需滿足切緣陰性，而不需附加淋巴結清掃。這個特性決定了腹腔鏡切除能夠滿足胃間質瘤根治原則[4]。相關研究顯示[5-6]，腹腔鏡下切除胃間質瘤，其術后復發率低于開放手術，并且腹腔鏡手術中出血少，對于胃腸道功能的干擾小，患者痛苦小，恢復快[7]。而腹腔鏡聯合胃鏡的手術方式在腹腔鏡的基礎上充分發揮了軟鏡在定位和觀測上的優勢，Tsujimoto H等[8]曾報道使用腹腔鏡聯合胃鏡切除胃間質瘤，證實了該種術式的安全性。國內亦有學者研究證實了該種術式有效的降低了間質瘤切除術后賁門損傷、賁門狹窄或是腫瘤殘留的風險[9]。該研究通過雙鏡聯合治療近賁門處的間質瘤，手術均獲成功，平均手術時間為110 min，術中平均出血量為28.5 mL，術后恢復排氣時間平均25 h，平均住院天數為6.5 d，與 Novitsky等[10]人的報道相近。該研究中全部病例無一例中轉開腹，無一例出現手術并發癥，術后病理證實切緣陰性。通過較長時間的隨訪，無術后腫瘤復發。

國內外均有腹腔鏡切除直徑2～5 cm甚至直徑>5 cm的胃間質瘤的報道[11-12]，但是對于如何利用腹腔鏡安全的切除距離賁門<5 cm的間質瘤卻鮮有報道。對于近賁門的間質瘤，腹腔鏡手術的核心問題是定位[13]，傳統的腹腔鏡手術對于體積較小的間質瘤，其在漿膜面不可見，其定位及切除范圍不容易確定，而對于接近賁門區域、體積較大的胃間質瘤，為避免傷及賁門，有可能導致切除范圍不夠或者切緣陽性[14]。而且接近賁門區域空間較小，對于術者技術要求高，如果切除范圍過大，容易誤傷賁門或者造成術后賁門狹窄。

針對傳統腹腔鏡手術切除近賁門處胃間質瘤的問題，該研究通過雙鏡聯合的方式，取得了良好的效果。該研究的經驗是：（1）定位方面：對于體積較小，或者內生型等在漿膜面難以確定邊界的腫瘤，在確定切除范圍時，通過胃鏡光源照射胃壁或由腹腔鏡觸碰胃壁，在胃漿膜面確定切除范圍，避免了切除范圍不夠或者過大的問題。（2）避免賁門狹窄方面：切除腫瘤的全程在胃鏡監視下進行。在切除腫瘤前，利用胃鏡向胃內注氣，對于賁門有支撐作用。同時，楔形切除腫瘤時，使用直線切割閉合器鉗夾胃壁而不激發，先由胃鏡觀察胃腔及賁門情況，避免切割閉合器激發后導致賁門狹窄或者傷及賁門等不可挽回的結果[15]。切割閉合器激發后可由胃鏡二次評估賁門是否狹窄，同時觀察腫瘤是否完整切除，創面是否出血。

腹腔鏡與內鏡聯合的技術近年來被應用于胃腸道腫瘤切除[16-17]，雙鏡聯合切除胃間質瘤需要多學科協作，是學科交叉應用于臨床實踐的成功范例[18]。該研究證實了對于距離賁門<5 cm的胃間質瘤，通過雙鏡聯合的方式進行切除，具有良好的安全性和有效性[8-19]。有學者成功實施了單孔腹腔鏡切除胃間質瘤的手術[20]，相信隨著術者外科技巧及理念的提升及單孔腹腔鏡器械的發展，單孔腹腔鏡聯合胃鏡切除胃間質瘤將會被更加廣泛的應用于臨床。

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（收稿日期：2014-11-10）