急救護理流程再造在急性心肌梗死急診介入治療中的應用效果

趙 云 鄒恒娣

急性ST段抬高型心肌梗死(ST seg-ment elevation myocardial infarction，STEMI)是急診科常見急癥，病情危急，病死率高，嚴重影響人們的身心健康。STEMI急救的關鍵是盡快開通梗死的血管。經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)已被指南推薦為STEMI的最佳治療方法，指南推薦應將患者到達醫院就診至球囊擴張(door-to-balloon，D2B)時間控制在90min以內［1］。這就要求STEMI的急救護理流程必須快捷、高效，以減少患者在接診、術前準備及轉運等過程中不必要的時間浪費［2］。對急救護理流程的優化將有利于提高急診整體醫療服務水平。筆者科室自2012年8月對急診PCI急救護理流程進行了優化再造，取得了良好效果，現將方法及效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取方便取樣的方法，選擇2011年2月至2012年6月因STEMI患者在本院行急診經皮冠狀動脈介入治療的89例患者為對照組，選擇2012年8月至2013年12月95例患者為觀察組。納入標準:符合STEMI診斷標準，并在本院行急診PCI術的患者。對照組男性54例，女性35例，年齡42～85歲，平均(65.19±10.48)歲;觀察組男性 56例，女性39例，年齡35～84歲，平均(66.11±11.21)歲。兩組患者在性別、年齡、發病至入院時間等一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 流程改造方法 護理流程再造首先要對原有的流程進行系統分析，找出其中的薄弱環節、存在的護理問題及需要改進的地方，然后完善關鍵流程并認真實施［3－5］。具體操作要點如下:

1.2.1.1 流程再造前的準備 ①流程再造的第一步是爭取院級領導的支持，由分管院長召集急診科和導管室相關醫護人員進行座談，共同商討流程中存在的瓶頸問題及相應對策，以保障流程再造工作的順利推進。②評估急診科護士對PCI知識的掌握情況，組織大家系統地學習“中國經皮冠狀動脈介入治療指南”及STEMI的基礎理論知識。③由護理骨干負責查閱相關文獻，找出原流程具體環節存在的主要問題及改進對策。④要求急診科的護理人員每人至少參加1次PCI術的護理配合及術后隨訪，了解患者及家屬對現有急救流程的感受，找出患者和家屬的關注重點。

1.2.1.2 查找主要問題 急診科通過對原有 PCI急救護理流程調研分析發現主要存在以下4個方面問題:部門之間配合默契性差，扯皮現象時有發生;關鍵信息傳遞不及時，環節銜接被動;PCI術前準備工作缺乏計劃性;年輕護士對PCI知識掌握不全面，護理工作被動等，這些因素均不同程度影響了各關鍵環節的時間。

1.2.1.3 完善關鍵環節流程 ①急診接診流程:凡懷疑急性心肌梗死的患者，立即開通綠色通道，將患者安排在搶救室絕對臥床休息、吸氧、使用BD留置針建立有效靜脈通道(在左上肢建立靜脈通道，以便于右上肢置管)，安慰患者，采集血標本急查血常規、心肌酶學、凝血四項等，予心電監護，行床旁18導聯心電圖檢查，通過詢問病史，結合心電圖、心肌標志物檢查結果明確STEMI的診斷。②PCI術前準備流程:醫生確診STEMI→術前向家屬告知病情、簽署手術知情同意書→護理組長負責激活導管室→拜阿斯匹林300mg、氯吡格雷600mg、立普妥80mg口服→取下患者身上所有飾物→協助更衣→注意為患者保暖→囑患者排尿→安撫患者→介紹手術目的、注意事項及術中配合要點→同時做好患者及家屬的心理護理。并將術前準備項目設計成查檢表形式，采用打“√”形式確認各項目的完成情況。③送導管室流程:協助辦理住院手續→確認術前準備查檢表上項目均落實到位→評估患者的病情及轉運風險→準備好除顫儀及簡易呼吸囊、氧氣、病歷、轉運交接單及急救藥品→確認導管室人員到位→醫生護士各1名將患者護送至導管室→將患者安全轉移至導管室手術床→與導管室護士詳細交接患者病情、目前用藥及術前準備完成情況。④再造后新流程的實施:流程實施前，對全體急救護理人員進行充分的培訓和指導，并將新流程及PCI相關知識點編寫成“急診PCI護理作業指導書”，便于護理人員隨時查閱，熟悉和掌握新的流程及標準。在實施過程中，質控小組及時評價反饋流程實施情況，并及時糾正一些不合理的細節。

1.2.2 評價指標 ①急診分診至ECG時間;②完成心電圖至激活導管室時間(注:激活導管室時間以導管室工作人員到位為準);③急診球囊擴張時間:患者進入急診室至行球囊擴張的時間;④搶救成功率［PCI成功的標準:閉塞段擴張滿意，殘余狹窄＜50%;閉塞血管打通后TIMI III級血流］;⑤患者滿意度:調查表采用Likert-Scale量表，患者對護理工作的評價，從“非常滿意”到“極不滿意”分5級，非常滿意計5分，滿意計4分，一般計3分，不滿意計2分，極不滿意計1分。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料用例或率表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組急診分診至ECG時間、完成心電圖至激活導管室時間、急診球囊擴張時間較對照組短(P＜0.05);觀察組患者滿意度和搶救成功率明顯明顯高于對照組(P＜0.05)。兩組患者搶救效果各項指標比較見表1。

表1 兩組患者急救時間、搶救成功率及滿意度比較(±s)

表1 兩組患者急救時間、搶救成功率及滿意度比較(±s)

組別 n 首次醫療接觸至ECG時間(min)ECG至激活導管室時間(min)急診至球囊擴張時間(min) 搶救成功率(%)患者滿意度(%)對照組 8910.36±1.5546.31±4.8392.03±5.0291.0181.8觀察組 955.12±1.2022.31±2.6365.12±9.9997.8595.6t值或 χ2值25.5641.5023.284.248.99P值0.000.000.000.040.03

3 討論

STEMI患者病情危急，病死率高，快捷、高效急救護理流程是患者成功救治的重要保證［6］。但醫院的常規流程中存在繁瑣的手續辦理和諸多不合理的規劃，極易造成搶救時間的延誤。因此，筆者所在科室通過對STEM患者急救護理流程的再造，避免了掛號、等待醫囑、繳費等造成的時間浪費;將術前準備項目設計成查檢表采用打“√”形式確認各項目的完成，確保術前準備工作系統而全面，避免因忘記某個操作項目而造成不必要的等待;通過信息的及時傳遞和高效的團隊合作，患者的轉運及交接真正做到“無縫隙化”的銜接，最大程度地縮短患者在各救治環節的時間［7］，從而提高了患者的搶救成功率(91.01%vs 97.85%)。

通過編寫“急診PCI護理作業指導書”，讓護理人員有章可循，從而在完成各項急救護理工作時有計劃、有預見性，避免了因護士的責任心、能力的差異而造成的遺漏或疏忽，保證了各級急救措施的有效執行［8］。護士通過參加患者PCI術的護理配合，深切感受到“時間就是心肌”的口號，在執行新的流程中有一種使命感，工作更加積極主動;同時，護士通過參加患者PCI術的術后隨訪活動，了解到患者及家屬關注的細節和心理感受，在新的流程中做到及時主動與患者溝通，消除患者的顧慮，有效改善了患者的就醫體驗，提高了患者的滿意度(81.8%vs 95.6%，P ＜0.05)。

在整個流程再造過程中，全科護理人員共同參與，通過查找文獻、定期討論分析，護士的潛能得到了充分發揮，并逐步認識到流程再造的好處，提高了學習的積極性及主動參與意識。在提高搶救成功率和患者滿意度的同時，加強了急診團隊建設，促進了醫護合作，保障了醫療安全，得到了廣大醫生的好評［9］。

急診PCI急救護理流程的再造，使得急救護理各個環節緊密配合，減少不必要的時間浪費，為挽救瀕死心肌贏得寶貴的時間［10］。但在實施急救護理流程再造過程中發現護士培訓、護理質量控制及評價體系有待進一步完善。

［1］中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組，中華心血管病雜志編輯委員會.中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)［J/CD］.中華危重癥醫學雜志，2012，5(3):18－26.

［2］張衛青，那建華，王福利.建立急救護理流程的實踐與思考［J］.護士進修雜志，2010，25(17):1558－1559.

［3］張燕，鄧燕，趙慶蘭.再造供應室下收下送流程 落實感染控制及優質服務［J］.中華全科醫學，2012，10(6):962－965.

［4］朱宏偉，賴小星，白瑩，等.業務流程再造理論在危重患者轉運過程中的應用［J］.中華現代護理雜志，2012，18(6):682－685.

［5］韓雪，方豪，白雪，等.基于患者價值鏈的醫院業務流程管理研究［J］.安徽醫學，2013，34(7):1014－1015.

［6］陸克琴，吳立新，劉新天，等.臨床護理路徑在ST段抬高急性心肌梗死患者中的效果評價［J］.安徽醫學，2012，33(5):622－623.

［7］魏寶英.優化急診護理流程在急性心肌梗死患者搶救中的作用［J］.國際護理學雜志，2013，32(4):811－812.

［8］植秀珍，陳錦堅，劉超群.急救護理路徑對搶救急性心肌梗死患者的效果［J］.現代醫院，2013，13(3)72－74.

［9］裔雅萍，徐宇紅，韓惠芳.急救護理流程再造在急診搶救中的應用［J］.護理研究，2012，26(9B):2484－2485.

［10］范芳，伊力斯亞.程序化護理工作模式在急性下壁心肌梗死患者行PCI術中的應用體會［J］.中國心血管病研究，2011，9(9):714－715.