關節鏡輔助帶線錨釘治療急性髕骨脫位的臨床效果評估

吳疆，黃競敏，曹建剛，金鴻賓，陳嘯，王海蛟

關節鏡輔助帶線錨釘治療急性髕骨脫位的臨床效果評估

吳疆1，2，黃競敏2△，曹建剛2，金鴻賓2，陳嘯2，王海蛟2

目的 探討關節鏡輔助帶線錨釘治療急性髕骨脫位的臨床效果。方法 回顧性分析我院2010年3月—2013年6月期間獲得10個月以上隨訪的26例急性髕骨脫位患者的臨床資料。患者術前均進行查體及影像學檢查。手術在關節鏡監視下進行。首先引流關節內血腫，探查并修復關節內軟骨損傷；觀察髕骨與股骨外髁的對應關系，再行外側支持帶松解及帶線錨釘修復內側髕股韌帶，觀察治療后髕骨復位情況及與股骨滑車的對應關系。結果 所有患者在關節鏡下顯示均存在髕骨內側面骨軟骨損傷及股骨外髁骨挫傷，同時合并內側髕股韌帶損傷及髕外側支持帶緊張。隨訪10～18個月，未發現再次脫位，恐懼試驗均轉為陰性。術后Lysholm評分（分：91.38±1.65 vs 60.04±3.93）、Kujala評分（分：90.62±2.08 vs 55.27±3.00）、髕骨外傾角（11.96°±1.43°vs 25.15°±2.13°）均較術前有所改善（均P＜0.01）。結論 關節鏡輔助帶線錨釘治療急性髕骨脫位可防止髕骨再次脫位，緩解癥狀，恢復伸膝功能，效果良好。

關節鏡；髕骨脫位；帶線錨釘

急性髕骨脫位又稱為外傷性髕骨脫位，是由于各種因素（直接暴力、間接應力）導致的髕骨初次從股骨滑車完全移位，從而失去關節面對合［1］。產生髕骨急性脫位的暴力一般較大，在從事高運動量的女性中多見。以往多采用保守治療，或切開手術行內側髕股韌帶緊縮縫合，術后復發率較高［2］。近年來運動醫學的發展及關節鏡技術的日趨成熟為髕骨脫位的治療提供了更為新穎的治療手段。我院自2010 年3月—2013年6月間應用關節鏡輔助帶線錨釘治療急性髕骨脫位患者26例，取得了較為滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院關節鏡科26例獲得10個月以上隨訪的急性髕骨脫位患者的臨床資料，其中男5例，女21例；年齡15～26歲，平均（19.5±1.8）歲。所有患者均為外傷造成的首次髕骨脫位，無股骨滑車及下肢力線異常，從發生髕骨脫位至手術時間為5～26 d，平均（17.4±2.1）d。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前均進行查體及影像學檢查。查體包括：恐懼試驗、髕骨外推試驗。并測量Q角，關節松弛度評分、髕股關節Kujala評分及膝關節Lysholm評分。影像學檢查觀察股骨滑車及髕骨的發育形態、髕骨外傾角、股骨滑車溝角、脛骨結節-股骨滑車間距（TT-TG）、下肢的力線情況。所有患者恐懼試驗均為陽性，Q角平均9.2°±1.6°，滑車溝角平均130.3°±6.6°，髕骨外傾角平均22.6°±4.5°，TTTG平均（14.7±4.5）mm，所有患者下肢全長像測量無膝內翻力線異常，關節松弛度平均（2.3±1.1）分，Kujala評分（58.0± 3.4）分，Lysholm評分（62.7±8.6）分，膝關節30°純側位測量Insall指數：髕韌帶長度（LT）/髕骨長度為（LP）1.8±0.4，所有患者均無高位髕骨。

1.2.2 手術方法 腰麻聯合硬膜外麻醉成功后，患者取平臥位，取患膝關節髕前外側入路插入關節鏡，鏡下觀察：髕骨軟骨損傷情況（圖1A）、股骨外髁骨挫傷情況、髕骨與外髁對合關系、髕骨傾斜及脫位面積（圖1B）、髕骨及股骨滑車發育形態、髕骨外側支持帶緊張程度（圖1C）及內側髕股韌帶損傷情況（圖1D）。另取髕骨外上入路，插入關節鏡屈伸膝關節，觀察髕骨運行軌跡及髕骨與股骨滑車屈伸運行中的對合關系。如有軟骨游離體需取出（圖1E），取髕前內側入路置入叉刀，關節鏡下松解緊張的髕骨外側支持帶，近端松解至髂筋束，遠端至脛骨結節，充分松解外側支持帶（圖1F）。另取髕骨內側弧形切口長約3 cm，切開皮膚及皮下組織，暴露損傷的內側髕股韌帶，取髕骨內側中點，切至骨膜，于髕骨中上1/3處擰入2枚錨釘，確定錨釘置入堅強，尾端4根線，兩兩打結，自近端至遠端疊瓦狀加強縫合髕內支持帶（圖1G）。髕前外側入路置入關節鏡，將髕骨內推復位髕骨，鏡下觀察髕骨與外髁對合良好后，系緊錨釘尾端縫線。再次觀察髕骨復位情況及髕骨與股骨對合關系（圖1H）。高分子托伸直位外固定下肢。

1.2.3 術后康復 術后2 d進行股四頭肌功能鍛煉，并進行踝泵鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成。術后1周更換卡盤支具，調節至屈曲30°進行功能鍛煉，每過1周增加30°。術后2周拆線并逐漸負重行走。

1.3 隨訪及功能評定 術后門診定期復查（前3個月每月1次，后每3個月隨訪1次），隨訪內容包括膝關節Kujala髕股關節評分、髕骨外傾角的測量、Lysholm膝關節評分、髕骨恐懼試驗及膝關節MRI。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，術前、術后資料比較采用配對t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中發現 所有患者均存在髕骨內側支持結構損傷及外側支持帶緊張，均有髕骨內側關節面骨軟骨損傷及股骨外髁骨挫傷。15例存在關節內游離體，3例合并內側副韌帶損傷，1例合并內側半月板撕裂。

2.2 術后隨訪及影像學檢查結果 本組患者均獲得隨訪，時間為10～18個月，平均（13.6±1.9）個月。均未出現關節內及手術切口感染，未出現髕骨再脫位。術后患膝關節腫脹、疼痛及行走不穩等癥狀較術前明顯改善。髕骨恐懼試驗均為陰性。MRI檢查提示所有患者內側髕股韌帶均愈合良好。末次隨訪時，髕骨外傾角、Kujala評分、Lysholm評分與術前比較均有明顯改善（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Improved condition of acute patellar dislocation through operation表1 急性髕骨脫位患者術前與術后功能改善情況

3 討論

3.1 重建內側髕股韌帶的臨床意義 髕骨脫位一般分為急性脫位和復發性脫位［3］，前者多見于年輕女性，大多由于創傷所引起，損傷的機制多為屈曲外翻［4］。Stefancin等［5］認為對于急性髕骨脫位的患者如初次脫位處理不當，30%～50%的患者會發生再次脫位，其中94%的患者會存在內側髕股韌帶的損傷，且大多數存在髕骨內側面的骨軟骨損傷，并產生游離骨塊。Sillanp??等［6］認為此種損傷為急性髕骨脫位手術治療的指征。內側髕股韌帶損傷后很難自行恢復，以往均采用髕股韌帶重建術，但手術創傷較大，還需取自體肌腱或采用同種異體肌腱進行移植物準備。目前較為流行的術式為關節鏡下輔助帶線錨釘修復加強縫合內側髕股韌帶，該術式不但手術創傷小、操作簡便，還可最大程度地恢復內側髕股韌帶的生物力學功能。

3.2 髕骨外側支持帶松解的指征 髕骨正常的運行軌跡需要下肢正常的力線關系以及靜力性和動力性穩定結構來維持［7］。靜力性穩定結構包括髕骨內外側支持帶。急性髕骨脫位是由于各種因素（直接暴力、間接應力）導致的髕骨初次從股骨滑車完全移位，從而失去關節面對合。在骨性結構損傷的同時，內外側靜力性穩定結構也受到損傷，髕骨平衡的穩定關系遭到破壞［8］。內側髕股韌帶受到損傷的同時，外側支持帶緊張攣縮，臨床表現為恐懼試驗陽性（患者對于髕骨向外側推移恐懼）以及髕骨傾斜試驗陽性（髕骨不能抬離水平面）。Fulkerson等［9］認為外側支持結構攣縮可引起髕骨傾斜、髕骨外側軟骨損傷及壓力增高，甚至發生髕骨向外側脫位。因此在修復內側髕股韌帶的同時，松解外側支持帶是防止再次脫位的必要手術步驟［8］。

3.3 關節鏡下輔助帶線錨釘治療急性髕骨脫位的優勢

3.3.1 關節鏡技術 關節鏡技術是目前運動損傷主要的治療手段［10］。本組患者首先行關節鏡探查，常規觀察髕骨內側關節面骨軟骨損傷情況、股骨外髁損傷的程度和面積、髕股關節對合關系以及是否存在股骨滑車發育異常。在觀察骨軟骨結構損傷的同時還可觀察到髕骨外側支持帶的緊張程度，在明確有髕骨外側支持帶緊張的情況下行叉刀支持帶松解術。內側髕股韌帶修復后還可在關節鏡監視下評估髕骨軌跡和髕股關節動態匹配關系的恢復情況，調整松解后韌帶的張力，達到合適的緊張度。

3.3.2 帶線錨釘修復內側髕股韌帶技術 由于內側髕股韌帶的解剖學特點，內側髕股韌帶在髕骨的解剖附著點為髕骨中上1/3，因此本組采用2枚錨釘在髕骨中上部位進行置入固定，同時對于損傷的內側髕股韌帶行疊瓦狀加強縫合，模擬韌帶的扇形結構，做到解剖學上的修復。

3.3.3 手術指征 由于發生急性髕骨脫位的患者有可能存在骨性或軟組織發育上的異常，因此要在術前明確治療的適應證。在排除發育上的異常后，對于髕骨急性脫位的患者方可行單純軟組織修復手術。

對于急性髕骨脫位患者，在排除發育異常的基礎上，修復髕骨內側結構、松解髕骨外側支持帶，恢復正常的解剖學關系及生物力學功能是防止髕骨再次脫位的關鍵。本組術后隨訪結果顯示Lysholm評分、Kujala評分、髕骨外傾角較術前均有改善。筆者認為選擇合適的患者進行關節鏡下帶線錨釘治療急性髕骨脫位可以取得良好的治療效果，并能防止髕骨發生再次脫位。

（圖1見插頁）

［1］Dodson CC，Shindle MK，Dines JS，et al.Arthroscopic suture an?chor repair for lateral patellar instability［J］.Knee Surg Sport Trau?matol Arthrosc，2010，18（2）:143-146.

［2］Fukushima K，Horaguchi T，Okano T，et al.Patellar dislocation:ar?throscopic patellar stabilization with anchor sutures［J］.Arthrosco?py，2004，20（7）:761-764.

［3］Arendt EA，Fithian DC，Cohen E.Current concepts of lateral patel?la dislocation［J］.Clin Sports Med，2012，21（3）:499-519.

［4］Wang Z，Wang LS，Hu YC，et al.The magnetic resonance imaging diagnosis of acute patellofemoral joint impingent［J］.Chin J Orthop，2003，23（7）:408-413.［王植，王林森，胡永成，等.急性滑脫性髕股關節撞擊癥的認識與MRI診斷［J］.中華骨科雜志，2003，23 （7）:408-413］.doi：10.3760/j.issn:0253-2352.2003.07.007

［5］Stefancin JJ，Parker RD.First-time traumatic patellar dislocation:a systematic review［J］.Clin Orthop Relat Res，2007，455:93-101.

［6］Sillanp?? P，Mattila VM，Iivonen T，et al.Incidence and risk factors of acute traumatic primary patellar dislocation［J］.Med Sci Sports Exerc，2008，40（4）:606-611.doi:10.1249/MSS.0b013e318160740f.

［7］Yan CB，Chen BC，Zhang JB，et al.Treatment of patellar instability of adolescence through arthroscopic reconstruction of medial patel?lofemoral ligament with trabs of medial soft tissues［J］.Chinese Jour?nal of Reparative and Reconstructive Surgery，2009，23（9）:1038-1041.［閆昌葆，陳百成，張建兵，等.關節鏡輔助髕周內側軟組織條索重建內側髕股韌帶治療青少年髕骨不穩［J］.中國修復重建外科雜志，2009，23（9）:1038-1041］.

［8］Chen J，Ni L，Lyu HS.Arthroscopic diagnosis and treatment of acute dislocation of the patella［J］.Chin J Orthop，2006，26（8）:505-508.［陳堅，倪磊，呂厚山.急性髕骨脫位的關節鏡下診斷與治療［J］.中華骨科雜志，2006，26（8）:505-508］.

［9］Fulkerson JP，Shea KP.Disorders of patellofemoral alignment［J］.J Bone Joint Surg Am，1990，72（9）:1424-1429.

［10］Zhang H，Hong L，Geng XS，et al.Reconstruction of medial patello?femoral ligament for recurrent patellar dislocation［J］.Chinese Jour?nal of Reparative and Reconstructive Surgery，2011，25（8）:925-930.［張輝，洪雷，耿向蘇，等.內側髕股韌帶重建治療復發性髕骨脫位［J］.中國修復重建外科雜志，2011，25（8）:925-930］.

（2014-08-07收稿 2015-01-23修回）

（本文編輯 李鵬）

Curative effect of arthroscopy with suture anchor on acute patellar dislocation

WU Jiang1，2，HUANG Jingmin2△，CAO Jiangang2，JIN Hongbin2，CHEN Xiao2，WANG Haijiao2
1 Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2 Department of Arthroscopy，Tianjin Hospital
△Corresponding Author E-mail：huangjingmin@126.com

Objective To investigate the clinical efficacy of arthroscopy with anchor treatment on acute patellar dislo?cation.Methods Retrospective analysis of patient with acute patellar dislocation cases who visited our hospital from March 2010 to June 2013 and were followed up for 10 months or more after being discharged.Patients all underwent physical exami?nation and imaging examination before operations.All operations were performed under arthroscopy.Joint hematoma were first drained，then articular cartilage injury were explored and repaired.Corresponding relationship between patella and femo?ral condyle were observed.After that，lateral retinaculum was released and medial patellofemoral ligament was repaired by suture anchors.Finally patellar reduction and its corresponding relationship with femur were observed after operation.Re?sults Medial patella cartilage injury and bone contusion of femoral condyle were all observed under arthroscopy.Medial patellofemoral ligament damage and tensed lateral patellar retinaculum were combined.By the time of follow-up at 10～18 months later，no dislocation was found and fear test are all positive.No recurrence of patellar dislocation was observed.Compared the conditions before operation and the last follow-up，Lysholm score（91.38±1.65 vs 60.04±3.93），Kujala score （90.62±2.08 vs 55.27±3.00），patellar camber angle（11.96°±1.43°vs 25.15°±2.13°）were all imporved（P＜0.01）.Conclu?sion Arthroscopy with suture anchors present good clinical effect in the treatment of acute patellar dislocation，which in?cludes alleviating keen pain，stabilizing joint instability and restoring knee stretching.It also present with less recurrence of patellar dislocation.

arthroscopes；patellar dislocation；suture anchors

R684.7

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.04.025

1天津中醫藥大學（郵編300193）；2天津市天津醫院

吳疆（1974），男，博士在讀，主要從事運動醫學研究

△E-mail：huangjingmin@126.com