手助腹腔鏡與全腹腔鏡外科治療結直腸癌的對比研究

閆鵬王貝文陳慶民曹沐陽趙禹博趙志勛趙興旺王貴玉王錫山

·論著 ·

手助腹腔鏡與全腹腔鏡外科治療結直腸癌的對比研究

閆鵬1王貝文1陳慶民1曹沐陽1趙禹博1趙志勛1趙興旺1王貴玉1王錫山2

目的 比較手助腹腔鏡與全腹腔鏡在外科治療結直腸癌中的近期療效，另外對手輔助腹腔鏡外科治療結直腸癌的安全性做出評估。方法 選取2011年11月至2014年4月哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結直腸腫瘤外科的79例結直腸癌患者，其中接受腹腔鏡下結直腸癌根治術者41例，接受手輔助腹腔鏡下結直腸癌根治術者38例。根據2種術式分為全腹腔鏡組（LAC組）和手助腹腔鏡組（HALS組）。通過回顧性分析，比較2組患者的一般資料包括年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤病理類型、分期、ASA分級、BMI指數等；手術資料包括手術時間、麻醉時間、術中出血量、中轉開腹率、取標本切口長度、Trocar數目等；術后資料包括術后第一次排氣時間、術后住院時間、住院費用、術后并發癥情況等。結果 HALS組和LAC組兩組手術時間、麻醉時間、術中出血量、Trocar使用數目、取標本切口長度、術后首次排氣時間存在差異（P＜0.05）；術后住院時間、住院費用、術后并發癥差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 手輔助腹腔鏡下結直腸癌根治術與全腹腔鏡下結直腸癌根治術相比具有手術時間短、創傷小、術后恢復快等優點，是一種安全有效，可靠的技術。

結直腸腫瘤； 腹腔鏡； 治療

自1991年Jacobs［1］等完成世界上第一例腹腔鏡結直腸手術以來，腹腔鏡技術因其創傷性小，術后恢復快，住院時間短等優勢在結直腸癌根治術中得到廣泛認同，但由于其操作步驟繁瑣，醫師學習曲線較高，缺少直觀觸覺等不足使得腹腔鏡技術在結直腸手術中難以取得推廣且適應癥較之開腹手術更為局限。手輔助腹腔鏡外科（hand-assisted laparoscopic surgery，HALS）的出現巧妙的解決了上述難題。手輔助腹腔鏡的雛形由Boland和Dunn［2］分別于1992年和1994年提出，意為一種在腹腔鏡手術中將手插入腹腔以輔助完成手術的理念，其不僅保留了腹腔鏡手術的技術優勢，同時也兼具開腹手術恢復手的觸覺，快速術中止血，處理術中并發癥，縮短手術時間，降低手術難度等優點。其手術方式為外科醫生通過腹壁小切口置入手輔助裝置同時維持氣腹狀態，并同樣經過此入路將手置入腹中協助抓持鉗操作完成手術。與全腹腔鏡結直腸癌根治術相比，HALS可更易取出標本，且手術過程更加迅速、順利。關于腹腔鏡結直腸根治術與開腹結直腸根治術相比較的多中心前瞻性文章不在少數，而關于全腹腔鏡結直腸癌根治術與手輔助腹腔鏡下結直腸癌根治術的臨床療效比較不充分且結論不一，所以本文選取2011年11月至2014年4月在我科收治并行全腹腔鏡下結直腸癌根治術以及手輔助腹腔鏡下結直腸癌根治術的患者41例和38例，旨在較全面比較接受兩種術式患者的手術情況、近期療效、在院情況以及對手輔助腹腔鏡下結直腸癌根治術的安全性做出分析和推導。

資料與方法

一、一般資料

2011年11月至2014年4月哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結直腸腫瘤外科的79例結直腸癌患者，其中接受腹腔鏡下結直腸癌根治術者41例，接受手輔助腹腔鏡下結直腸癌根治術者38例。根據2種術式分為全腹腔鏡組（LAC組）和手助腹腔鏡組（HALS組），其中患者的選擇標準為：無腫瘤病史，術前未接收放化療處理，術前檢查無腫瘤遠處轉移，無手術禁忌癥，無嚴重腹腔臟器粘連，術中腹腔探查無明顯障礙，無急性腸梗阻及穿孔表現。全部病例均經手術情況，病理組織學，影像學以及兩位主任醫師確證。本組研究經全部患者同意及哈爾濱醫科大學倫理委員會審批通過。

二、術前準備

術前檢查包括血尿常規，生化系列，凝血功能檢查，腫瘤標志物（CEA，CA-199），全腹部超聲，心電圖，胸部X線平片，纖維結腸鏡及病理活檢，必要時可適當增加檢查項目如結腸三維CT，腹部64排CT，PET-CT，腸腔內超聲等。患者腸道準備包括術前3天開始半流質飲食，術前2天全流質飲食，包括腸內營養，術前1天口服瀉劑（復方聚乙二醇電解質散）。口服抗生素3天（甲硝唑和鏈霉素）。

三、手術方法

（一）全腹腔鏡結直腸癌根治術操作步驟

患者麻醉滿意后，取頭低足高分腿平臥位，常規消毒鋪無菌巾，根據手術需要調整電視監視器位置，術中站位根據需求調整術者站位，如分離右半結腸時術者與助手均應位于患者左側；分離結腸脾區時，術者站于患者兩腿之間，助手位于患者右側；分離降結腸、乙狀結腸或直腸時，術者站于患者右側，助手位于患者左側。進腹置入Trocar前，先在臍部下緣做一小切口，穿刺后置入10 mmTrocar一枚，安置30°斜面腹腔鏡鏡頭并建立12 mmHg氣腹，全面探查腹腔及腹腔臟器，確定無腫瘤種植轉移、多原發灶及腫瘤遠處轉移，腹腔廣泛粘連后，在鏡頭引導下再置入3～4枚Trocar，作為主操作孔及輔助操作孔，分別置入超聲刀，抓持鉗等手術器械。超聲刀游離結腸或直腸及其周圍的系膜組織，充分分離暴露系膜血管，并在血管根部用鈦夾行切斷處理，其后對血管根部脂肪組織及可疑淋巴結做仔細清掃，期間注意對輸尿管、十二指腸、生殖血管、腎臟等器官的保護。完全游離病變腸管后，于上腹或左下腹取一長約3～8 cm大小的輔助切口，置入切口保護膜，經該切口將相應病變腸管拖出體外，切斷并做吻合。左半結腸、乙狀結腸及直腸手術可于腹腔內完成吻合；右半結腸可于體外完成吻合。吻合后檢查系膜方向，觀察手術術野及吻合口處有無活動性出血，然后進行腹腔沖洗，置入腹腔引流管并清點手術器械，而后逐層關腹。

（二）手輔助腹腔鏡下結直腸癌根治術操作步驟

患者麻醉方法及體位，術者站位同腹腔鏡手術。準備完畢后，于臍旁作一長約4～6 cm的繞臍縱切口，逐層切開入腹，置入手輔助裝置（藍碟）時，首先旋開藍碟的聚硅酮瓣膜環，直視下將環下方腹腔內套部分置入腹腔，確保緊貼壁層腹膜且無卡壓腹腔內臟器，術者非優勢手戴無菌手套，涂液體石蠟油，經藍碟口進入患者腹腔內，此時可隨手帶入一塊干紗布，這樣便于術中及時擦拭血跡。此后在腹腔鏡鏡頭輔助下，進行全面腹腔探查，然后放入兩枚10 mmTrocar，其位置根據腫瘤部位而定，一般遵從L.Sasaki的“鉆石卡位”。放置后，旋閉藍碟開口，建立氣腹。而后手術分離步驟與腹腔鏡相同。游離腸管后，關閉氣腹，將相應腸管通過藍碟裝置拖出體外完成切除及吻合。吻合后檢查系膜方向，觀察手術術野及吻合口有無活動性出血，然后進行腹腔沖洗，置入腹腔引流管并清點手術器械，而后逐層關腹。

四、統計指標

患者的統計資料包括一般資料和手術相關數據，一般資料包括年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤病理類型、病理分級、腫瘤分期、美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、身體質量指數（BMI）。手術相關資料包括手術時間、麻醉時間、術中出血量、中轉開腹率、取標本切口長度、清掃淋巴結個數、術后首次排氣時間、術后腹腔引流管引出量、術后住院時間及住院費用、術后并發癥情況（吻合口瘺、切口感染、切口裂開、肺部感染、泌尿系統感染、腸梗阻及死亡率）。

五、統計學分析

運用SPSS20.0統計學軟件進行統計學分析，計量數據以均數±標準差表示，符合正態分布的行組計數采用t檢驗，非參數數據以［例，（%）］表示，采用卡方檢驗，計數數據采用chi-square和Fisher?s exact檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

全腹腔鏡組（LAC組）和手助腹腔鏡組（HALS組），兩組患者平均年齡，性別，TNM分期，BMI指數等差異無統計學意義（P＞0.05）（見表1）；兩組患者的腫瘤部位、病理類型、病理分級差異無統計學意義（P＞0.05）（見表2）。

表1　全腹腔鏡組和手助腹腔鏡組患者一般資料總結表

兩組患者均順利完成了手術，通過統計學分析可知，兩組患者的ASA分級、淋巴結清掃數目、術后住院時間、住院總費用、術后腹腔引流量和術后并發癥之間差異均無統計學意義（P＞0.05）（見表3，4）；而手術時間、麻醉時間HALS組短于LAC組（P=0.006、P=0.009），術后出血量HALS組低于LAC組（P=0.042），取標本切口HALS組短于LAC組（P=0.001），術后首次排氣時間HALS快于LAC組（P=0.002），Trocar數目通過交叉比較HALS組明顯少于LAC組（P＜0.001）。其中LAC組一例患者因腫瘤較大，與周圍臟器關系不確切且腹腔鏡下操作不便，為達到根治腫瘤目的，決定術中中轉開腹。HALS組1例術后出現吻合口瘺予以慶大霉素加生理鹽水引流管沖洗，禁食，靜脈高營養治療，患者于13 d痊愈；HALS組2例，LAC組3例術后出現切口感染經換藥處理，保持創口清潔無菌，患者分別于19 d、12 d、15 d、12 d、18 d痊愈；LAC組1例術后出現腸梗阻給予禁食，胃腸減壓，保守治療，患者于8 d痊愈。肺部感染及泌尿系感染給予抗炎治療，根據病情需求請相關科室會診。關于患者的術后隨訪情況，截止行文時未發現轉移復發死亡情況，另外由于手術時間較近，目前仍在整理匯總中。

表2　全腹腔鏡組和手助腹腔鏡組患者臨床病理資料表（例數，%）

表3　全腹腔鏡組和手助腹腔鏡組患者手術及術后資料總結表

表4　全腹腔鏡組和手助腹腔鏡組患者術后并發癥情況表（例，%）

討 論

自1991年Jacobs等完成世界上第一例腹腔鏡結直腸手術以來，全腹腔鏡結直腸癌根治術已經被廣大外科醫生所接受，但由于其缺乏三維視覺、術者失去精細觸覺等問題的存在，在一定程度上限制了其在復雜外科中的應用。因此，在90年代出現了手輔助腹腔鏡技術的概念以及一些探索性的應用。但是在手輔助腹腔鏡技術出現的初期，很多學者及外科醫生認為是一種介于開放手術與全腹腔鏡手術之間的過渡術式［3-4］，而經過多年的臨床研究，如今手輔助腹腔鏡技術已經被越來越多的人定義為一種與開放手術和全腹腔鏡手術并列的術式，得到越來越多的學者及外科醫生的認同和應用。下面就結合本研究結果以及相關文獻對手輔助腹腔鏡下結直腸癌根治術進行適應癥及相對禁忌癥、技術優勢、存在的不足等方面進行討論。

一、適應癥及相對禁忌癥

HALS與LAC的適應癥大致相同，但HALS也有其自身特點：對于LAC適宜的結腸癌根治術，HALS同樣適用，通過臍部的手輔助裝置，術者的手可觸及結腸的所有部位，而對于更為復雜或困難的結腸切除術如復雜憩室病，全結腸切除等，由于可以在術中快速處理并發癥，手輔助精確牽拉臟器，引導完成鈍性分離或超聲刀、剪刀的銳性分離，所以可以很好的提高手術安全性及減少術后并發癥的發生。對于直腸癌根治術，以往研究［5］認為直腸下段切除由于解剖位置的局限性，操作空間狹小，手的操作困難受限，被認為是HALS的相對禁忌癥，但在本研究中HALS組19例直腸癌患者中，有6例腫瘤位于直腸下段，并且其中有1例完成超低位吻合，所以直腸下段為HALS相對禁忌癥的結論可能被質疑。另外根據我們的經驗，患者肥胖明顯、腹壁過厚、盆腔過于狹小，未予以HALS手術，可考慮將以上列為HALS手術的相對禁忌范疇。最后對于有較大實質或空腔臟器切除，需要輔助腹壁切口取出的，同樣是HALS的適用范圍，本研究中1例多發膽囊結石患者，在手輔助腹腔鏡下先行右半結腸切除術，而后行膽囊切除，標本經手輔助裝置取出，患者術后狀態良好。

二、HALS手術的技術優勢

與LAC相比，HALS不僅保留了微創［6］的優勢，同時降低了手術難度，對助手依賴較少，使得以前較為困難的手術得以順利進行。如本研究中HALS組的Trocar使用數目明顯少于LAC組（P＜0.001），手術取出標本的切口長度也明顯較短（P=0.001），證明HALS具備微創手術的特征，另外藍碟的放置切口位于縱行繞臍緣，借助生理凹陷，切口美觀且便于中轉開腹時的切口延長；在手術時間和麻醉時間上，HALS也明顯短于LAC組，這與Marcello［7］等的研究相一致，分析可能的原因為Meijer“有效動作比率”的發現有關，在他們的研究［8］中，通過分析大量的HALS組與LAC組的手術錄像，發現整個手術過程中，HALS組的有效動作比率為0.71，而LAC組只有0.55，通過這一差別可以很好的說明HALS減少手術時間的原因；在手術安全性上，有文獻報道［9］，HALS 較LAC具有更低的中轉開腹率及院內死亡率，本研究中HALS組38例均未經中轉開腹，且無院內死亡出現。另外由于手術中可以通過手來直接按壓止血或通過比腹腔鏡下結扎更容易的手的配合結扎，所以HALS手術術中出血量的減少成為必然，這也與本研究結論一致（P=0.042）；在腸道功能恢復方面，由于手與腔鏡精細的配合，使得手術更加簡單，順利，帶來的術中副損傷可以降到最低，所以可能有助于患者腸道功能的恢復；在術中探查過程中，根據我們的經驗，HALS可利用手的觸覺根據血管搏動確定血管根部位置，準確完成血管離斷。另外對淋巴結的觸摸可協助淋巴結清掃。對于未突破漿膜的小腫瘤可以通過觸摸定位，達到準確切除的目的，而輔助手的介入，在游離時通過托，撥等動作可以更好的暴露器官；關于臨床醫師應用HALS的學習曲線降低［9］，根據我們的經驗，一般需經歷10例左右的手術即可熟練掌握HALS技術，醫師主觀感覺較易掌握。

三、HALS技術的不足

HALS手術中，由于手占據腹腔內的空間，有時可能會對光線或視野產生影響，尤其對于類似直腸下段這種較低位置的部位，在進行探查和游離時，我們總結出此時可將手指分開輕壓腸管，將腹腔鏡鏡頭穿過指間縫隙來進行探查。另外隨著手在腹腔內的移動，氣腹嚴密性可能變差，術中二氧化碳使用量可能增加；還有相關報道［10］指出，由于手參與長時間的局限性活動，術者會感到明顯的手部疲勞以及腕部的卡壓，有時在術中需要將手抽出藍蝶做間斷的休息，這方面可以通過增加切口與操作區域的距離，減少手與腹腔鏡的碰撞來最大程度的減低。

四、HALS技術的新技巧

關于手輔助腹腔鏡技術在結直腸手術中的運用新技巧，近些年，國內外各位專家在自己的實際經驗和技巧認知上逐漸達成類似共識，簡單總結如下：1.左右手互換操作，即根據腫瘤的部位，操作者和扶鏡手的角度方便，可以采用右手入腹，左手持械。2.操作孔和觀察孔的選擇更加靈活，以方便和視角舒服為原則，選擇更加個體化。3.未來對于手輔助初學者，建議采用相對固定的操作孔和觀察孔位置，既方便學習，又方便掌握，現根據我們經驗繪制圖1，圖2（如下）。

綜上所述并結合本研究可知，手輔助腹腔鏡下結直腸癌根治術與腹腔鏡下結直腸癌根治術相比具有手術時間短、創傷小、術后恢復快等優點，是一種安全有效，可靠的技術，它拓寬了腹腔鏡手術的臨床適用范圍，擁有廣大的發展空間。

圖1　手輔助腹腔鏡結直腸癌切除術常規操作孔示意圖。鏡孔位置：右鎖骨中線與右肋下緣下交點；主操作孔：麥氏點；藍碟位置：繞臍右側下縱切口；圖2 手輔助腹腔鏡右半結腸切除術操作孔示意圖。鏡孔位置：劍突下；主操作孔：左鎖骨中線與左肋下緣下交點。藍碟位置：繞臍右側上縱切口

［ 1 ］ Jacobs M， Verdeja JC， Goldstein HS. Minimally invasive colon resection（laparoscopic colectomy）. Surgical laparoscopy & endoscopy， 1991， 1（3）： 144-150.

［ 2 ］ Dunn DC. Digitally assisted laparoscopic surgery. The British journal of surgery， 1994， 81（3）： 474.

［ 3 ］ Spector R， Bard S， Wasserberg N. Hand-assisted laparoscopic colectomy（HALC）.Harefuah， 2011， 150（7）： 568-571， 618.

［ 4 ］ Cima RR， Pendlimari R， Holubar SD， et al. Utility and short-term outcomes of hand-assisted laparoscopic colorectal surgery： a single-institution experience in 1103 patients. Diseases of the colon and rectum， 2011，54（9）： 1076-1081.

［ 5 ］ Nakajima K， Lee SW， Cocilovo C， et al. Laparoscopic total colectomy： hand-assisted vs standard technique. Surgical endoscopy，2004， 18（4）： 582-586.

［ 6 ］ Pattana-arun J， Sahakitrungruang C， Atithansakul P， et al. Hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision： a stepwise approach. Diseases of the colon and rectum， 2009， 52（10）： 1787.

［ 7 ］ Marcello PW， Fleshman JW， Milsom JW， et al. Hand-assisted laparoscopic vs.laparoscopic colorectal surgery： a multicenter，prospective， randomized trial.Diseases of the colon and rectum，2008， 51（6）： 818-826， discussion 26-28.

［ 8 ］ Meijer DW， Bannenberg JJ， Jakimowicz JJ. Hand-assisted laparoscopic surgery： an overview. Surgical endoscopy， 2000，14（10）： 891-895.

［ 9 ］ Aalbers AG， Biere SS， van Berge Henegouwen MI， et al. Hand-assisted or laparoscopic-assisted approach in colorectal surgery： a systematic review and meta-analysis. Surgical endoscopy， 2008， 22（8）： 1769-1780.

［ 10 ］ Kaban GK， Czerniach DR， Litwin DE， et al. Hand-assisted laparoscopic surgery.Surgical technology international， 2003， 11： 63-70.

（本文編輯： 楊明）

閆鵬， 王貝文， 陳慶民， 等.手助腹腔鏡與全腹腔鏡外科治療結直腸癌的對比研究［J/CD］.中華結直腸疾病電子雜志，2015， 4（6）： 627-632.

A comparative surgical study of hand-assisted laparoscopic and laparoscopic in recently clinical therapeutic of colorectal neoplasms

Yan Peng1， Wang Beiwen1， Chen Qingmin1， Cao Muyang1， Zhao Yubo1， Zhao Zhixun1， Zhao Xingwang1， Wang Guiyu1， Wang Xishan2.1Department of colorectal cancer surgery， the Second Affliated Hospital of Medical University， Colorectal Cancer Institute of Harbin Medical University， Harbin 150086， China；2Department of colorectal surgery， Cancer Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College， Beijing 100021， China
Corresponding author： Wang Guiyu， Email： guiywang@gmail.com

Objective To compare the recently clinical therapeutic effect of hand-assisted laparoscopic and pure laparoscopic surgery for colorectal tumors. In addition we evaluated the safety of hand-assisted laparoscopic in curing the colorectal tumors. Methods Retrospectively chose 79 patients with colorectal tumors from November 2011 to April 2014 in Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University.The number of patients who received the abdominal laparoscopic colectomy is 41，the number of hand-assisted laparoscopic colectomy is 38. According two kinds of surgical procedures into abdominal laparoscopic group （LAC group） and hand-assisted laparoscopic group （HALS group）. By retrospectively analysis， compared the general information of two groups of patients including age， sex， tumor location，tumor histological type， stage， ASA grade， BMI index； surgery information， including operative time，anesthesia time， blood lossing， laparotomy rate specimens incision length， trocar numbers， etc； postoperative data including exhaust time， postoperative hospital stay， cost of hospitalization， postoperative complications，etc. Results There has a difference between HALS group and LAC group in operative time， anesthesia time， blood lossing， Trocar used numbers， specimens incision length （P＜ 0.05）. But the differenceof postoperative hospital stay， cost of hospitalization ， postoperative complications have no significant （P＞0.05）. Conclusions The result of comparing the two types of surgical procedures in colorectal tumors，hand-assisted laparoscopic and pure Abdominal laparoscopic， HALS have many advantages like the shorter operative time， less invasive， quick recovery， hand-assisted laparoscopic is a a safe， effective and reliable technology.

Colorectal neoplasms； Laparoscopes； Therapy

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.12

黑龍江省自然基金青年項目（QC2011C035）

1500861哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結直腸腫瘤外科；100021，2中國醫學科學院 北京協和醫學院腫瘤醫院結直腸外科

王貴玉，Email：guiywang@gmail.com

（ 2015-11-14）