右半結(jié)腸癌根治術(shù)的外科膜解剖

龔建平

·專家論壇·

右半結(jié)腸癌根治術(shù)的外科膜解剖

龔建平

龔建平 教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。國(guó)家杰出青年基金獲得者、國(guó)務(wù)院特殊津貼專家。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科學(xué)系副主任、普通外科主任、胃腸外科中心主任、腫瘤研究所所長(zhǎng)、分子醫(yī)學(xué)中心主任、臨床腫瘤中心副主任、細(xì)胞生物學(xué)教研室教授；全國(guó)研究生教材《外科學(xué)》主編，《腫瘤學(xué)》副主編。并任中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)實(shí)驗(yàn)外科學(xué)組副組長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)湖北省普外科學(xué)分會(huì)常委、湖北省胃腸外科學(xué)組組長(zhǎng)；中華實(shí)驗(yàn)外科雜志副總編輯。1992～1996年留學(xué)美國(guó)New York Medical College，先后主持國(guó)家自然科學(xué)基金面上及重點(diǎn)項(xiàng)目、國(guó)家杰出青年基金項(xiàng)目、衛(wèi)生部臨床學(xué)科重點(diǎn)項(xiàng)目、科技部973計(jì)劃項(xiàng)目的研究工作，并于2005年入選《湖北省新世紀(jì)高層次人才工程》（第二層次）。從事外科臨床工作多年，擅長(zhǎng)消化道腫瘤的外科治療，特別是規(guī)范化的腹腔鏡下胃腸道腫瘤的微創(chuàng)根治手術(shù)，帶領(lǐng)同濟(jì)胃腸外科在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)胃腸腔鏡規(guī)?；改c外科手術(shù)的更新?lián)Q代；率先提出和應(yīng)用膜解剖理論，結(jié)合3D腹腔鏡技術(shù)，將胃腸腔鏡手術(shù)推進(jìn)到零出血/微出血的境界。同時(shí)在手術(shù)后根據(jù)腫瘤藥敏實(shí)驗(yàn)進(jìn)行個(gè)體化治療及其他胃腸道外科疑難危重疾病有很深的造詣。

現(xiàn)已明了，右半結(jié)腸癌根治術(shù)的要點(diǎn)除了右半結(jié)腸切除外，還要完成D3水平的血管高位結(jié)扎和完整的右半結(jié)腸系膜切除。無(wú)論是開(kāi)放手術(shù)，還是腔鏡手術(shù)，人們均采用“掀頁(yè)式”的方法，從上、下、左、右四個(gè)方向完成這一手術(shù)。我們建議在膜解剖的基礎(chǔ)上，從系膜床邊緣的TJ點(diǎn)進(jìn)入，分別分離出各系膜床，如此可以安全穩(wěn)定的完成右半結(jié)腸的D3根治術(shù)聯(lián)合全結(jié)腸系膜切除術(shù)。因此，本文將重點(diǎn)闡述右半結(jié)腸的膜解剖，供同道們討論。

結(jié)腸腫瘤； 外科手術(shù)； 解剖

近年來(lái)，右半結(jié)腸癌根治術(shù)的主要原則越來(lái)越清晰［1-2］：（1）末端回腸和右半結(jié)腸的切除；（2）在D3水平高位結(jié)扎右半結(jié)腸的動(dòng)、靜脈；（3）相應(yīng)的完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）。其中原則（1）、（2）已多有文字描述，不在此重復(fù)。本文僅就其原則（3），討論一二。

CME的病理學(xué)原理已有描述［3-4］，為了完整切除右半結(jié)腸系膜，無(wú)論是開(kāi)放手術(shù)，還是腔鏡手術(shù)，現(xiàn)有報(bào)道無(wú)外乎四種，一是從外向內(nèi)掀，二是從內(nèi)向外掀，三是從上向下掀，四是從下向上掀。它們各有特色，各有優(yōu)勢(shì)，這里，筆者試從外科膜解剖的角度，闡述右半結(jié)腸的CME。

外科膜解剖，是廣義的系膜與系膜床的解剖，也是以往“間隙”和“層面”的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)或更確切的表述。膜解剖的共同特征和基本規(guī)律已在相關(guān)文章已有描述［5］，它包括系膜的形態(tài)、分部、分面、不均一性，系膜床的多樣性、融合不均一性、系膜床邊緣、系膜床間膜等。這里筆者僅就右半結(jié)腸的膜解剖特征與外科應(yīng)用作一闡述。

右半結(jié)腸系膜也分頭部、頸部、體部和根部，其頭部、頸部、體部遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其根部。由于系膜床的不均一，右半結(jié)腸系膜形態(tài)也表現(xiàn)為不均一現(xiàn)象，回結(jié)腸系膜與中結(jié)腸系膜之間的部分右結(jié)腸系膜薄膜化明顯，常?？梢砸?jiàn)到其下方的十二指腸降部下段，這種薄膜化的系膜使得鄰近系膜“集束化”更顯突出，尤其是回結(jié)腸系膜集束化更為明顯，使其與鄰近的部分小腸（回腸）系膜互為系膜床，并形成間隙或?qū)用妫@一解剖特征為右半結(jié)腸CME提供了穩(wěn)定的三三交匯點(diǎn)（tri-junction point，TJ點(diǎn)）作為手術(shù)入路。右半結(jié)腸系膜又分A（anterior）面和P（posterior）面，A面是面對(duì)游離腹腔的一面，也稱游離面（free face），而P面是固定于系膜床的一面，又稱融合面（fusion face）。CME的本質(zhì)就是將其P面（或融合面）剝離出來(lái)（strip out），而不是切割出來(lái)（cut out）。

右半結(jié)腸癌切除的手術(shù)已開(kāi)展一個(gè)多世紀(jì)，為什么近年來(lái)人們還在闡述右半結(jié)腸后面的膜呢？一方面是CME理念的提出，再有就是右半結(jié)腸的系膜床相對(duì)復(fù)雜。CME的本質(zhì)就是將系膜（或信封）從系膜床上分離出來(lái)，而以往人們講的間隙（space）或擴(kuò)大后的“神圣層面”（holy plane），就是系膜與系膜床之間的層面。因此，了解系膜和系膜床的解剖學(xué)特征，可以將CME中“老道的技巧”上升為“穩(wěn)定的規(guī)律”，為更多外科醫(yī)生所掌握。右半結(jié)腸系膜的系膜床粗略的可以分為三大類，一是以后腹壁為系膜床，二是以其它器官為系膜床，三是與其它系膜互為系膜床。在十二指腸降部的外側(cè)緣的右下側(cè)，右半結(jié)腸系膜（包括回結(jié)腸系膜）主要以后腹壁為系膜床，該系膜床為大多外科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)和熟悉。在十二指腸降部外側(cè)緣的左側(cè)，系膜床主要由十二指腸、胰頭部構(gòu)成，該系膜床與其外側(cè)的后腹壁系膜床間存在著系膜床間膜（inter membrane），實(shí)際上在十二指腸與胰頭系膜床間也存在間膜。在橫結(jié)腸結(jié)腸中血管右側(cè)，橫結(jié)腸系膜與胃網(wǎng)膜右系膜互為系膜床，該系膜床是以往人們沒(méi)有認(rèn)識(shí)到的。系膜的P面與系膜床表面的漿膜兩兩相貼（bi-junction），形成融合，可是這種融合是不均一性的，有的部位表現(xiàn)為漿膜猶存，有的部位漿膜融合成新的筋膜，而有的部位乃至融合的新筋膜退化為疏松結(jié)締組織，像天使的發(fā)絲（angel hairs）。正是這種不均一融合，導(dǎo)致在系膜床的邊緣形成了三三交匯區(qū)，簡(jiǎn)稱TJ點(diǎn)。這種解剖學(xué)特征，為CME的進(jìn)行，提供了穩(wěn)定的切入點(diǎn)。

雖然一些作者在尸體解剖過(guò)程中，采用從外到內(nèi)的翻頁(yè)式［6-7］，可以到達(dá)十二指腸外側(cè)緣，乃至將十二指腸掀起來(lái)，但往往可以看到覆蓋在十二指腸后面的一層膜，這正是系膜床間膜（inter membrane），如果要行D3根治，在外科干結(jié)扎相應(yīng)血管，就必須打開(kāi)間膜。若忽略系膜床間膜的存在，進(jìn)行外科干分支血管結(jié)扎，則可能導(dǎo)致較多的出血，甚至大出血，這也可能是Hohenberger稱其為“易出血區(qū)”（bleeding point）的解剖學(xué)原因。無(wú)論哪個(gè)方向的“翻頁(yè)式”右半結(jié)腸癌根治術(shù)，若要達(dá)到D3和CME的要求，認(rèn)識(shí)不同的系膜床及其間膜，對(duì)于手術(shù)的穩(wěn)定和精準(zhǔn)，是有幫助的。

［ 1 ］ 三毛牧夫. 《腹腔鏡下大腸癌手術(shù)》. 沈陽(yáng)： 遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2015.

［ 2 ］ Hohenberger W， Weber K， Matzel K， et al. Standardized surgeryfor colonic cancer： complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome. Colorectal Dis， 2009， 11（4）： 354-364.

［ 3 ］ Xie D， Osaiweran H， Liu L， et al. Mesogastrium： a fifth route of metastasis in gastric cancer？ Med Hypotheses， 2013， 80（4）： 498-500.

［ 4 ］ 龔建平. 胃癌第五轉(zhuǎn)移與第三根治原則. 中華胃腸外科雜志，2013， 16（2）： 109-110.

［ 5 ］ 龔建平. 外科膜解剖-新的外科學(xué)基礎(chǔ)？ 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2015， 33（2）： 225-226.

［ 6 ］ Culligan K， Remzi FH， Soop M， et al. Review of nomenclature in colonic surgery--proposal of a standardised nomenclature based on mesocolic anatomy. Surgeon， 2013， 11（1）： 1-5.

［ 7 ］ Acar H?， C?mert A， Avsar A， et al. Dynamic article： surgical anatomical planes for complete mesocolic excision and applied vascular anatomy of the right colon. Dis Colon Rectum， 2014，57（10）： 1169-1175.

（本文編輯： 楊明）

龔建平. 右半結(jié)腸癌根治術(shù)的外科膜解剖［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）：600-601.

Membrane anatomy of right hemicolonectomy （D3+CME）

Gong Jianping. Department of GI Surgery，Tongji Hospital， Tongji Medical College， HUST， Wuhan 430000， China

Corresponding author： Gong Jianping， Email： jpgong01@hotmail.com

Right Hemicolonectomy is the major procedure for right colon cancer. Evidence support that D3 lymphadenectomy and complete mesocolic excision （CME） are the key points for the radical operation. Membrane anatomy as we proposed here， which concerns not only the plane， but also the mesentery in broad sense and its bed， supply the micro basis of anatomy in right colonectomy （D3+CME）for right colon cancer.

Colonic neoplasms； Surgical procedures， operative； Dissection

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.05

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81372324）

430000 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胃腸外科

龔建平，Email：jpgong01@hotmail.com

（ 2015-11-05）