Dynesys系統治療腰椎退變性疾病的臨床觀察

王智勇 張銀剛 田可為

1)河南洛陽正骨醫院河南省骨科醫院 洛陽 471002 2)西安交通大學醫學院第一附屬醫院 西安710000

2009 －09—2013 －01 間，我們采用由鈦合金椎弓根螺釘、聚對苯二甲酸乙酯(polyethylene terephthalate，PET)繩索和聚碳酸酯型氨基甲酸乙酯(polycarbonate－urethane，PCU)柱形套管組成的動態平衡系統(Dynamic neutralization system，Dynesys)治療腰椎退變性疾病患者16例，并對其臨床療效和安全性進行了觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男11例，女5例;年齡39～72歲，中位年齡52.00歲。腰椎間盤突出癥合并節段性腰椎不穩7例，Ⅰ度退變性腰椎滑脫癥4例，腰椎管狹窄癥5例。術前腰痛視覺模擬量表(VAS)評分6～9 分，中位數7 分。腰椎Oswestry 功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)53%～70%，中位數61.00%。1.2 方法

1.2.1 術前準備 常規拍攝腰椎正側位和過伸過屈位X 線片及腰椎MRI 片。對患者全身狀況進行評估，監測血壓、血糖、血常規及心肺等重要臟器功能，有針對性地治療各種合并癥，將空腹血糖控制于≤8 mmol/L、血壓維持于≤160/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術前30 min 應用抗生素。

1.2.2 手術方法 采用持續硬膜外麻醉或全身麻醉，患者取俯臥位。以病變椎間隙為中心的后正中切口，骨膜下剝離骶棘肌，顯露椎板、關節突和橫突。置入Dynesys 系統椎弓根螺釘，進釘點比傳統的椎弓根進釘點略偏外，螺釘頭置于關節突關節外側的窩內［1］。對腰椎間盤突出癥患者采用半椎板切除髓核摘除、對側潛行擴大減壓。對腰椎管狹窄癥患者采用全椎板切除減壓，咬除增厚的黃韌帶及增生內聚的關節突關節內側部分，開放側隱窩。在保持腰椎適度前凸的情況下，測量左右兩側上下椎弓根螺釘間的距離，截取相應長度的PCU 套管，將PET 繩索穿過PCU 套管和椎弓根螺釘頭部，收緊PET 繩索后用阻塞螺母鎖緊。沖洗創口，雙側放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.3 術后處理 術后常規給予預防感染、止血等治療，術后24～48 h 拔除引流管，術后5～7 d 佩戴軟性腰圍下床活動，腰圍佩戴1～3個月。

2 結果

本組患者手術時間150～290 min，中位數190 min。術中出血350～700 mL，中位數480 mL。術后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間18～24個月，中位數20個月。術后腰痛緩解，腰椎功能明顯改善。腰痛VAS 評分0～3 分，中位數2 分。ODI 指數11%～38%，中位數25%。均無螺釘松動、裝置移位、組件磨損斷裂及感染等并發癥發生。按照Nakai 標準［2］評定療效，優8例、良8例。典型病例影像學見圖1、圖2。

圖1 L4/5 椎間盤突出癥合并節段性腰椎不穩Dynesys 手術前后影像學圖片

圖2 L5/S1 椎間盤突出癥合并節段性腰椎不穩Dynesys 手術前后影像學圖片

3 討論

3.1 腰椎退變性疾病的治療原則及脊柱非融合技術的種類對于腰椎退變和不穩的治療，應遵循“微創術→非融合手術→融合手術”的順序。其中脊柱非融合技術包括前方椎間盤或髓核置換，后方韌帶成形術和半剛性固定。后方韌帶成形術包括椎弓根螺釘軟系統固定(Graf，Dynesys，FASS，Twinflex)和棘突間軟系統固定(Coflex，Wallis，Leed－Keio)。觀察顯示，限制而非廢除脊柱活動能夠緩解腰痛。制動不是腰痛緩解的主要因素，建立一個正常的腰椎負荷傳遞模式對于獲得滿意的臨床療效更為重要［3］。從生物力學角度講，可通過改變應力傳導方式治療退變性腰椎疾患引發的腰痛。

20 世紀80年代末，Graf 首先設計出軟系統固定，稱為Graf韌帶成型。Graf 固定將腰椎于前凸位固定，利用關節突關節作為支柱，將前方椎間盤負荷轉移到后方，通過減少椎間盤應力達到治療盤源性腰痛的目的，為椎間盤自行修復提供了可能。但Graf固定存在一定的缺點，即雖然限制了腰椎前屈，但不能限制腰椎后伸，從而增加了纖維環后方和關節突關節的負荷。

1994年，Dubois 和Freudiger 對Graf 固定系統進行改進，設計出Dynesys 系統。與堅強固定時使用金屬連接棒不同，Dynesys系統使用PET 繩索穿過PCU 套管將椎弓根螺釘連接起來。PET繩索具有一定的張力，連接在椎弓根螺釘之間，限制被固定的腰椎節段過度前屈，減小了椎間盤內的壓力。而PCU 套管在椎弓根螺釘之間對抗壓縮力，限制被固定的腰椎節段過度后伸，減小了關節突關節的負荷。同時，由于PET 繩索和PCU 套管均具有彈性，與椎弓根螺釘間存在微動，從而在穩定腰椎固定節段的同時為其保留了一定的椎間活動度。見圖3。

圖3 Dynesys 系統治療腰椎退變性疾病示意圖

3.2 Dynesys 系統治療腰椎退變性疾病的適應證和禁忌證Dynesys 系統治療腰椎退變性疾病的適應證為:(1)退變性腰椎間盤疾病伴腰椎不穩。(2)復發性腰椎間盤突出伴腰椎不穩，尤其是腰痛較腿痛明顯、非手術治療無效者。(3)Ⅰ度退變性腰椎滑脫。(4)退變性腰椎管狹窄需廣泛椎板切除減壓者。(5)退變性腰椎管狹窄伴早期退變性脊柱側彎(＜10°)。禁忌證為:(1)Ⅱ度(相對禁忌)及Ⅱ度以上(絕對禁忌)退變性腰椎滑脫。(2)＞2 mm 的后滑脫。(3)嚴重的腰椎間盤退變。(4)嚴重的腰椎畸形。(5)退變性脊柱側彎＞10°。(6)以往融合節段。(7)局部骨腫瘤。(8)合并嚴重的骨質疏松。(9)合并椎體骨折。(10)椎弓根直徑較小或各種原因骨缺損致植入椎弓根螺釘困難。此外嚴重腰椎間盤退變只是單獨應用Dynesys 系統的禁忌證。有學者對椎間明顯不穩、椎間盤嚴重退變的節段，聯合應用Dynesys 固定加椎間植骨融合進行治療，認為Dynesys 系統可使融合節段獲得足夠的椎間穩定，但植骨融合率各家報道不一［4－5］。

3.3 Dynesys 系統的優缺點及應用價值 Dynesys 系統自問世以來，獲得廣泛的臨床應用，是目前臨床使用最多的后路動態固定系統之一［1－3，5－9］。優點在于能穩定腰椎固定節段，保留部分活動度，減少椎間盤壓力和后方關節突關節的負荷，同時能夠適當撐開后柱，且手術操作簡單，技術易于掌握。但價格昂貴，手術費用高。另外，雖從理論上講動態固定能夠避免或減緩相鄰節段退變的發生，但關于Dynesys 系統能否預防相鄰節段退變的發生仍存在爭議［6－7，10－13］。一些學者認為相鄰節段退變是腰椎疾病自然發展的結果［14］。部分學者發現Dynesys 內固定術后仍會發生相鄰節段活動度增大，可致負荷增加，從而存在相鄰節段退變的風險，在單節段固定病例中這種風險可能更大［7］。

Dynesys 不僅取得與傳統堅強固定融合術相當的療效，且避免脊柱堅強固定融合的不利影響。它限制節段運動，保留靈活性，允許椎間盤置換和防止鄰近節段退變加速。通過使椎間盤減負，允許接近正常運動，創造有利環境，使椎間盤有可能自行修復或作為具有修復潛力的基因治療的輔助方法。這種非融合脊柱后路內固定方法，符合生理性穩定，避免部分患者脊柱融合后僵硬，最大限度保留脊柱功能，符合當今脊柱非融合功能重建的發展趨勢。

本組結果顯示，應用Dynesys 系統治療腰椎退變性疾病，可將腰椎控制在正常或接近正常的穩定范圍，最大限度保留脊柱功能，有效緩解腰痛并恢復腰椎功能，并發癥少，值得臨床應用。

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