低分子肝素預防骨科術后下肢深靜脈血栓形成療效觀察

賀國慶

河南柘城縣中醫院骨科 柘城 476200

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是骨科術后常見的并發癥，其發生率高達40%～70%，并多于術后3～5 d 出現［1］，輕者出現患肢疼痛、腫脹、靜脈曲張等，重者出現心、腦、肺等重要臟器栓塞，危及患者生命。而且一旦血栓形成將延長治療病程，給患者帶來痛苦。因此，早期預防和干預骨科術后DVT至關重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 -08 -2014 -09 間我科收治的120例行骨科大手術治療的患者為觀察對象。其中男71例，女49例;年齡39～81 歲，平均年齡57.46 歲。術前排除合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、凝血障礙、血栓性疾病病史及腫瘤等患者。下肢骨折內固定60例，脊柱手術13例，髖部骨折手術16例，人工髖關節置換14例，人工膝關節置換17例。隨機分為治療組和對照組，各60例。2 組患者年齡、性別、手術方式比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組給予常規護理及機械物理預防治療，常規護理包括抬高患肢、勤翻身、早期康復治療及功能訓練指導。機械物理治療采用間歇性氣壓驅動器，穿好套筒后緩慢向套筒腳踝部加壓充氣，充滿后壓力保持不變，逐次至小腿、大腿，通過套筒擠壓促使靜脈血液流出下肢，然后再放氣，血液回流下肢。如此往復循環治療30 min，2 次/d，7 d 一療程，結合病情治療1～2個療程。治療組在上述治療基礎上于術后12 h 給予低分子肝素鈣5 000 IU(賽博利，5 000 IU/支，深圳賽保爾生物藥業有限公司)，1 次/d，治療10～14 d，并于治療第3、7、14天檢查凝血功能及D-二聚體。

1.2.2 DVT 評估及診斷方法 術后觀察測量雙下肢周徑(周徑測量部位為髕骨上緣10 cm)變化，2 次/d，評估雙下肢有無疼痛、腓腸肌有無壓痛、皮膚顏色、溫度等。若出現皮膚暗紅或發紺，膚溫升高，肌肉緊韌飽滿并逐漸出現腫脹發硬，血管可觸及條索狀者，有上述癥狀之一或D-二聚體升高者及時進一步行彩色多普勒超聲檢查確診。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0 統計軟件處理，數據以均數±標準差(±s)表示，定量資料先進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，滿足要求后兩樣本均數比較用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者治療前后雙下肢周徑變化 治療前2 組患者雙下肢周徑比較P=0.297，P ＞0.05，差異無統計學意義。治療后2組雙下肢周徑比較P =0.011，P ＜0.05，差異有統計學意義，見表1。

表1 治療前后2 組患者雙下肢周徑比較

2.2 2 組患者DVT 形成率的比較 術后出現癥狀或D - 二聚體異常并經彩色多普勒超聲檢查證實，對照組DVT 14例，發生率23.3%，治療組發現DVT 2例，發生率3.33%，治療組DVT 明顯低于對照組，經χ2檢驗，P ＜0.05，差異有統計學意義，見表2。

表2 治療后2 組DVT 的比較

3 討論

手術是下肢DVT 的常見誘發因素，尤其在骨科手術后更為常見，有資料［2］顯示，骨科術后DVT 發生率遠高于其他手術。其主要原因包括三個方面［3］:(1)高凝狀態:創傷及手術等應激因素可激活體內多種凝血因子及組織因子，使交感-腎上腺髓質系統興奮性增高，血中兒茶酚胺分泌過多，血小板數量增多、聚合性增強，纖維蛋白原及因子Ⅷ含量增多。同時術中失血也導致血液濃縮及血流動力學發生改變，以上因素均可誘發血液高凝狀態而促進DVT 形成。(2)血流滯緩:麻醉、鎮靜及神經損傷使全身肌肉松弛，下肢靜脈的肌肉泵作用及血管舒縮反射均減低，導致靜脈擴張血液瘀滯，血流遲緩及血液瘀滯均會增加血小板與靜脈內膜接觸和粘附的機會，還可增強凝血因子與凝血酶的相互作用，促進血栓形成，而術后患者臥床及制動又進一步增加了DVT 發生的風險。(3)血管內膜損傷:術中關節置換或異物置入、血腫壓迫、術后炎癥反應、感染以及手術本身均會對血管內膜造成損傷，而血管內膜是血小板聚集的生理屏障，內膜損傷導致各種凝血因子及炎癥因子釋放，膠原蛋白暴露，激活凝血因子Ⅶ，促進內源性凝血。血管內膜損傷后還可以引起大量血小板在局部粘附、聚集形成血小板血栓，并釋放血小板因子、ADP等加速凝血過程。DVT 形成后不但治療棘手、延長治療病程，而栓子脫落常導致更為嚴重栓塞性疾病，因此，骨科術后預防DVT形成有更為重要意義。

除了常規功能鍛煉外，氣壓治療及抗凝藥物均是目前臨床骨科大手術后預防DVT 形成的重要手段。常用抗凝藥物包括肝素、低分子肝素、華法林等。其中低分子肝素是由抗凝血及抗血栓作用的普通肝素解聚而成，是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依懶性抗血栓形成藥物，分子量小，半衰期長，生物利用度高，抗凝作用強等特點。皮下注射可降低凝血因子活性，抑制凝血因子Ⅱa 和Ⅹa，具有抗血栓活性及抗凝血活性，其被血管內皮吸收后可致組織纖溶酶原因子釋放而發揮纖溶作用，使其抗血栓作用強效持久，并對體內外及動靜脈血栓形成均有抑制作用，而且不會誘導血小板聚集，不影像纖維蛋白原與血小板的結合，能顯著減低出血風險，臨床使用方便，安全性高。常規使用不需監測凝血功能，已成為臨床預防術后DVT 形成及抗凝治療首選［4-5］。近年來，國外學者研究還發現，低分子肝素還具有較好的抗炎作用，在減少血小板聚集同時，還可抑制炎癥細胞釋放炎癥因子，顯著改善患者預后［6-7］。

［1］焦玉爽，秦長杰. 骨科深靜脈血栓形成預防研究概況［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012.20(3):393 -394.

［2］沈浩. 骨科手術后下肢靜脈血栓的防治研究［J］. 醫藥論壇雜志，2010.31.(15):146 -147.

［3］中華人民共和國衛生部. 深靜脈血栓診療指南［S］. 2009:144 -151.

［4］王旭東. 低分子肝素鈣預防骨科手術后下肢深靜脈血栓形成臨床分析［J］. 基層醫學論壇2014.18(11):1 375 -1 377.

［5］杜偉，劉建青，趙春紅，等. 利伐沙班、低分子肝素鈉、間歇性充氣加壓裝置預防腰椎手術后靜脈血栓栓塞的比較［J］. 中華臨床醫師雜志，2013.7.(3):1 049 -1 054.

［6］Yamagami T，Yoshimatsu R，Okubo T，et al. Symptomatic deep venous thrombosis of the lower extremity in a pregnant woman successfully treated with endovascular procedures［J］.J Obstet Gynaecol Res，2013，39(5):1 059 -1 064.

［7］Dumantepe M，Tarhan IA，Yurdakul I，et al. Ultrasound -accelerated catheter - directed thrombolysis for the management of postpartum deep venous thrombosis ［J］. J Obstet Gynaecol Res，2013，39(5):1 065 -1 069.