二次電切術治療非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌的臨床價值

吳鋒 金曉武 凡金虎

江蘇泰州第三人民醫院泌尿外科 泰州225321

膀胱癌是常見的泌尿系統惡性腫瘤之一，其中70%～80%為非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌，其具有高復發、多變化的特點，易進展為肌層浸潤膀胱尿路上皮癌［1］。目前，尿道電切術仍是治療非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌的首選術式［2］。有報道［3］，首次電切術完成后約有15.2%～74.9%的腫瘤殘存，且腫瘤復發率高達60%～70%［4］，因此臨床上開始嘗試對非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌患者進行二次電切，以獲得更好的手術療效。2004 -01—2013 -01 間，我們對60例非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌患者均給予尿道電切術，其中30例行二次電切術。現將復發情況和首次電切與二次電切的病理結果進行比較，以探討非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌二次電切術的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，入選標準:(1)術前行膀胱鏡活檢，并經膀胱尿路上皮癌電切術后病理檢查，確診為非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌。(2)所有患者術前均簽署知情同意書。排除標準:(1)有肌層浸潤性膀胱癌，淋巴結或遠處轉移者。(2)病理資料無法準確評估腫瘤分級、分期者。(3)臨床資料不完整的病例。(4)首次因腫瘤過大或閉孔反射等原因未能完全切除肉眼腫瘤的患者。(5)有手術或膀胱灌注化療禁忌證的患者。(6)隨訪記錄不完整者。隨機分為2 組，各30例。觀察組中男21例，女9例;年齡(50.1 ±5.7)歲。根據2002年國際抗癌協會發布的TNM 分期標準臨床分期:Ta 4例，T126例。對照組中男22例，女8例;年齡(48.7 ±7.5)歲。Ta 5例，T125例。2 組患者的年齡、性別等一般資料差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方式 全身麻醉，取膀胱截石位。采用德國Storz 電切鏡進行電切手術。觀察腫瘤部位、數量、范圍等［5］。電切部位為帶蒂腫瘤瘤體、基底，切至深肌層，邊緣至腫瘤周圍2cm 正常黏膜。切除后檢查創面，進行止血處理。腫瘤瘤體、帶蒂基底部及邊緣組織單獨取樣送檢。手術結束后留置導尿管，選擇性沖洗膀胱 術后24 h 內行表阿霉素(艾達生)40 mg 膀胱灌注，導尿管于術后7d 內拔除。觀察組于首次電切術后4～6 周再行電切，手術方法同首次電切術。徹底清除首次手術瘢痕、炎性水腫及可疑新生物，并行病理學檢查。術后常規膀胱灌注，所有患者每3個月進行1 次膀胱鏡復檢，隨訪18個月，記錄復發情況。

1.3 統計學處理 采用SPSS 15.0 軟件對數據進行統計學分析，計數結果用χ2檢驗，計量結果用t 檢驗，以P ＜0.05 差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組復發狀況比較 觀察組復發4例(13.3%)，出現復發時間(6.3 ±1.2)個月，其中原電切部位復發1例(3.3%)，其他部位復發3例(10.0%)，單發1例，多發2例;對照組復發13例(43.3%)，出現復發時間(2.4 ±0.9)個月，其中原電切部位復發7例(23.3%)，其他部位復發6例(20.0%)，單發4例，多發2例。2 組差異具有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 2 組患者復發狀況比較［例數(%)］

2.2 觀察組初次電切與二次電切的病理結果比較 觀察組初次電切 的 病 理 結 果 顯 示，Ta 期4例(13.3%)，T1期26例(86.7%)。二次電切病理結果為Ta 期2例(6.7%)，T1期19例(63.3%)，T2期9例(30.0%)。1例Ta 期升為T1期，1例Ta 期升為T2期，8例T1期升為T2期。差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 觀察組初次電切與二次電切的病理結果比較

3 討論

非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌是膀胱癌的主要病理類型，主要依靠電切術進行治療［6］。臨床發現，電切術普遍存在復發率高、病理分期被低估等問題［7］。由于非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌易進展為肌層浸潤膀胱尿路上皮癌，病理分期的錯誤判斷常導致手術效果不盡人意，故在首次電切術后實施二次電切，可避免腫瘤殘存，降低復發率［8］。

本研究觀察組的復發率為13.3%，對照組的復發率為43.3%，表明二次電切能夠有效降低非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌的術后復發率，對非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌的治療效果優于首次電切，能夠更徹底切除腫瘤，清除殘余腫瘤，有效避免腫瘤復發［9］。觀察組出現復發的平均時間為(6.3 ±1.2)個月，對照為(2.4 ±0.9)個月，提示二次電切可以改善無復發生存率，可能與殘余腫瘤被二次電切徹底清除后降低腫瘤負荷，可提高膀胱灌注效果有關。通過對復發部位的統計，我們發現經過二次電切后，原電切部位的腫瘤復發率明顯降低，這是因二次電切主要清除首次手術瘢痕、炎性水腫及可疑新生物，腫瘤切除更徹底［10］。觀察組的二次電切完成后，我們對該組患者首次電切及二次電切的病理結果進行了比較。首次電切的病理結果顯示，30例患者中有4例Ta 期，26例T1期，但二次電切病理結果顯示30例患者中有2例Ta 期，19例T1期，以及9例T2期。統計結果顯示，首次電切的1例Ta期患者升為T1期，1例Ta 期患者升為T2期，8例T1期患者升為T2期。經過二次電切后，50.0%的Ta期及30.8%的T1期膀胱癌出現分期上升現象。這種病理分期低估產生的原因可能是:(1)手術過程中電切儀器對組織樣本造成不可逆損害。(2)組織樣本中的肌層缺失，導致肌層浸潤被遺漏，造成術式選擇錯誤［11］。因此，我們認在對非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌患者進行電切術后，尤其對于T1或高級別、標本未見到肌層及未徹底清除(大腫瘤直徑＞3cm)或多發性腫瘤。有必要在4～6 周內進行二次電切，價值更大。

臨床實踐證明，非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌的病理分期低估，除電切儀器、肌層缺失的因素外，還與腫瘤位置、數目、范圍及手術實施者的臨床經驗［12］密切相關。二次電切能夠在初次手術的基礎上進一步清除原電切部位的殘存腫瘤，修正一部分的病例分期錯誤［13］。我們通過對照試驗及隨訪，證明二次電切術能夠有效降低非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌的復發率，同時對糾正病理結果具有重要臨床價值。但由于本研究樣本小、隨訪時間短不足，還需大樣本、多中心的前瞻性研究進一步完善。

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