踝關節骨折術后下脛腓骨性連接風險因素分析

陳宏峰 王利民

鄭州大學第一附屬醫院 鄭州450052

踝關節骨折是較為常見的骨科損傷，發病率約為184/10萬［1］。脛腓骨遠端骨性連接是一種踝關節骨折的并發癥，但臨床報道較少，發生率約為3%～7%，Weber C 型骨折甚至可達12%，多在踝關節骨折術后3月發生［2-4］。下脛腓骨性連接的患者可無癥狀或僅有負重時疼痛［5］其發生原因尚不清楚，下脛腓韌帶損傷和下脛腓螺釘都可能是造成脛腓骨遠端骨性連接的單獨因素，也可能是兩者的共同作用。本研究的目的是評估踝關節骨折內固定方法等因素和脛腓骨遠端骨性連接的關系，并將結果進行分析比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007 -01—2013 -09 間收治的286例踝關節骨折患者做為本次觀察對象，其中男123例，女163例;年齡19～86 歲。手術均由高年資骨科醫師完成。根據隨訪時患者的下脛腓骨性連接情況通過X 線片分為無骨性連接、不完全骨性連接和完全骨性連接。分類的標準如下:完全連接:完全連接的骨橋在正、側、踝穴位X 線片均可看到。不完全骨性橋接:任意一張正、側、踝穴位X 線片可以看到不完全的骨性連接。無骨性連接:脛腓骨間完全沒有異位的骨性結構形成。39例踝關節顯示出完全骨性連接，20例表現出非完全性骨性連接，227例踝關節無骨性連接。納入標準:＞18 周歲，最少1 a 隨訪。功能隨訪時間10～36個月。

1.2 方法 所有踝關節骨折行切開復位內固定術:患者取俯臥位，后外側縱行切口，長約10 cm。在腓骨后緣和跟腱外側緣之間，銳性分離筋膜，辨認拇長屈肌和腓骨長短肌間隙。經此間隙至腓骨，將腓骨長短肌拉向前方，拇長屈肌拉向后方，剝離部分附著肌肉，暴露脛腓骨。復位后使用鋼板螺釘固定腓骨，下脛腓聯合不穩定時，同時行下脛腓螺釘固定或三角韌帶修復。對后踝骨折行復位+螺釘鋼板堅強內固定。內踝骨折使用2 枚拉力螺釘固定。術后非負重2 周后，開始進行踝關節活動度鍛煉。術后6 周，患者開始漸進性負重訓練。有下脛腓螺釘者術后8～12周拔除，最晚術后4個月拔除［6］。

1.3 觀察指標 患者性別、年齡、內科疾病史(糖尿病、高血壓、高血脂)、吸煙史、周圍血管疾病、體質量指數等以及術后感染和切口并發癥。損傷描述包括骨折側別、Lauge -Hansen 分型、Weber 分型、老年骨折(＞65 歲)以及是否存在脛距脫位。所有描述通過X 線、CT、以及術中情況來決定。記錄的固定方式包括下脛腓螺釘、三角韌帶修復、后踝復位固定。功能評分使用FAOS 評分［7］。并且檢查、記錄踝關節活動度。

1.4 統計學方法 統計分析包括下脛腓聯合損傷、術后踝關節活動度、并發癥的發生率等。變量和下脛腓聯合損傷程度的關聯使用Chi-aquare 或Fisher’s 分析。連續變量和下脛腓聯合損傷程度的關系分析使用單因素方差分析(ANOVA)。如果連續變量非正常分布，使用Kruskal Wallis 分析聯合Bonferroni -corrected 及Mann-Whitney U 檢驗。回歸分析用來分析顯著的獨立風險因素(P ＜0.25)。描述性分析使用相對危險度OR，95%置信區間。統計分析使用SAS 9.3。

2 結果

2.1 病例統計結果、損傷和內固定類型情況 本組完全骨性連接的發生率13.6%(39例)。不完全骨性連接的發生率7.0%(20例)。男性較女性更容易發生不完全骨性連接以及完全骨性連接(OR =1.78;95% CI，1.03～3.44 ＆ OR =2.91;95%CI，1.80～4.35;P ＜0.001)。受傷年齡、骨折側在骨性連接的發生中沒有統計學差異(P ＞0.05)。旋前外旋4 度損傷在發生不完全或完全骨性連接中風險更大(OR=2.76;95%CI，1.99～5.18＆ OR=3.26;95%CI，1.67～4.93;P ＜0.001)。旋后外旋4 度和不同的骨折類型沒有統計學差異。沒有旋后內收或旋后外旋3 度的患者發生完全骨性連接。按照Weber 分型，C 型骨折更容易發生不完全或完全骨性連接(OR=1.98;95%CI，0.47～8.72＆ OR=3.64;95%CI，0.89～7.37;P =0.019)。老年骨折發生骨性連接的風險并沒有顯著增加。脛距關節脫位可以增加其發生風險(OR=1.24;95%CI，0.63～3.28 ＆ OR =2.38;95%CI，1.51～3.79;P =0.008)，同樣，下脛腓螺釘的使用也可以增加其發生風險(OR=2.33;95%CI，1.83～4.01 ＆ OR=3.42;95%CI，2.21～6.95;P ＜0.001)。其他內固定方法沒有增大骨性連接發生率，見表1。

2.2 患者疾病史和術后并發癥數據情況 MI 高的患者更容易發生不完全和完全骨性連接(P=0.039)。術后感染的患者更容易發生不完全和完全骨性連接(OR=3.57;95%CI，0.98～8.39和OR =3.76;95%CI，1.55～7.81，P =0.018)。糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙、周圍血管病和術后傷口并發癥沒有顯著增加骨性連接的風險，見表2。

2.3 多因素Logistic 回歸分析結果FAOS 評分結果和踝關節活動度的情況 男性(OR = 2.82;95% CI，1.63～3.97;P ＜0.01)，下脛腓螺釘(OR = 2.02;95% CI，1.49～4.05;P ＜0.01)，脛距脫位(OR = 1.61;95% CI，1.18～2.94;P =0.041)都是顯著的獨立危險因素(調準混雜危險因素后)，見表3。FAOS 評分結果和踝關節活動度的情況。FAOS 在無骨性連接、不完全骨性連接和完全骨性連接三組中差異無統計學意義。和無骨性連接的患者相比較，完全骨性連接的患者背伸(P =0.009)、跖屈(P =0 .013)和內翻(P ＜0.001)活動度下降。外翻活動度3 組差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表4、5。

表1 病例統計結果、損傷和內固定類型情況

表2 疾病史和骨性連接的關系

表3 校正后的相對危險度

表4 FAOS 評分結果［n(%)］

表5 骨性連接與踝關節活動度［n(%)］

3 討論

本研究的目的是明確下脛腓骨性連接的危險因素，并比較下脛腓完全骨性連接、部分連接和無連接的患者之間的功能差異。本組完全連接的發生率為13.6%。不完全骨性連接發生率為7.0%。Albers 等［2］發現15例踝關節骨折術后骨性連接患者中，有86.7%在3個月隨訪內在影像學檢查中發現骨性連接，而1年隨訪時為100%。Harborne 和Lennox［8］報道在受傷4個月內發現直接暴力所致的下脛腓骨性連接。Hou 等［4］報道在他們的病例研究中有8例患者中術后3個月內發現了下脛腓骨性連接。

對于下脛腓骨性連接，既往文獻中很少將性別和脛距脫位作為一項獨立的危險因素提及。我們研究中，多變量分析顯示男性比女性發生下脛腓骨性連接的可能性大3 倍。這可能與高能量損傷多發生于男性有關。另外高能量損傷更易引起脛距脫位，旋前外旋Ⅳ型損傷和Weber C 型損傷常常為高能量損傷造成，在我們的研究中顯示這兩種類型骨折較易形成下脛腓骨性連接。

我們發現下脛腓螺釘是一個下脛腓骨性連接形成的顯著性危險因素，這和很多既往文獻報道相左。Albers 等［2］報道下脛腓螺釘和下脛腓骨性連接的發生沒有關聯(和下脛腓聯合修復組相比較)。Bostman［9］發現無下脛腓脫位的80例踝關節骨折患者中有3例發生下脛腓骨性連接。盡管這些患者沒有行下脛腓螺釘固定，卻使用了可吸收聚乙醇酸交酯棒，它們亦可能在下脛腓骨性連接中發生作用。下脛腓聯合損傷、下脛腓螺釘與下脛腓骨性連接有著復雜的關系，在我們的研究中盡力將各種潛在的混雜影響最小化。另外，下脛腓聯合損傷的處理理念也在不斷進步。對于大部分下脛腓聯合損傷，從前下脛腓螺釘固定是一種常規方法，但近年來后踝復位固定或下脛腓聯合修復都可以作為處理下脛腓聯合損傷的方法使用。所以，當比較使用下脛腓螺釘和未使用下脛腓螺釘的患者時，可能會與此前的研究報道有所出入。與既往報道一致，踝關節功能無論有或者沒有下脛腓骨連接沒有差異。Albers 等［10］使用了一種改良的踝關節評分(由Philips 的功能踝關節評分派生出，滿分100)。在他們的報道中，下脛腓骨連接的患者平均踝關節評分為91 分(71～100)，而所有踝關節骨折患者的評分為92 分(68～100)。Hou等［11］使用了Mazur 的踝關節功能評分(滿分100，80～90 為excellent)他們發現術后脛腓骨遠端骨性連接的患者平均分為88.1分［4］。

對于脛腓骨遠端骨性連接對踝關節活動度的影響，既往報道存在爭議。McMaster 和Scranton［12］發現在正常腓骨運動時，腓骨是拉向遠端的，骨間膜被拉緊，增加了負重時的穩定性。他們認為骨性連接改變了這種正常的運動模式，它阻擋了腓骨下降從而限制背伸。Hou 等［4］報道，與對側踝關節比較，術后8例骨性連接的患者存在8.26 度的背伸活動度下降。但是vanden Bekerom 等［3］認為，脛腓骨骨性連接不會影響正常踝關節的活動，復位踝關節后的下脛腓螺釘也不會限制背伸運動。此外，Albers 等［2］回顧了230例踝關節骨折，認為有或沒有脛腓骨遠端骨性連接的患者踝關節活動度沒有差異。本組結果發現，與無骨性連接的患者比較，脛腓骨遠端骨性連接患者呈現3 度的踝關節背伸活動度下降。我們同時也發現跖屈和內翻活動也受到不同程度限制。

脛腓骨遠端骨性連接的患者很少主動來院就診，也很少需要手術處理。但對于有癥狀的年輕患者或運動員，可以考慮進行骨性連接的手術切除［5，8，13］。手術處理的目的是完全切除骨性連接部分，恢復生理外旋和腓骨向遠端的移動。骨性連接的形成機制現在還不完全清楚。McMaster 和Scranton［12］認為其繼發于血腫骨化，從而導致脛腓骨融合。Hou 等［4］認為有兩種可能的病因:(1)脛腓骨骨間膜撕裂傷后的血腫吸收和骨化。(2)克氏針或螺釘導致的骨間膜損傷。另外，術中的骨膜剝離也可能會起到一定作用。

本組結果顯示:只有下脛腓螺釘固定，沒有三角韌帶修復或者后踝修復的患者非常容易發生下脛腓骨性連接。但是仍有一些沒有進行下脛腓螺釘固定的Ⅳ型損傷也發生了骨性連接。所以我們認為，下脛腓螺釘在骨性連接的形成中起到了非常重要的作用，高能量損傷(男性，脛骨距骨脫位，Ⅳ型骨折，weberC 骨折)可能也起到一定作用。

本研究的不足之處:首先，作為一項風險因素分析，所有的治療方法由手術醫師判定，缺乏實驗性控制。其次，幾乎所有的手術都是使用后外側切口，所以本研究中無法評估切口選擇是否對于骨性連接發生產生影響。另外，所有手術并非均由同一醫師完成，且術中處理不同類型損傷的方法無同一標準。盡管如此，本研究的評估、治療以及臨床隨訪具備相對的一致性。

下脛腓骨性連接為脛腓骨遠端間隔的一種異位骨性橋接。本研究結果顯示:性別、下脛腓螺釘以及脛距脫位是下脛腓骨性連接發生中的獨立危險因素。旋前外旋Ⅳ型及Weber C 型骨折患者、術后感染、高BMI 等也會增加下脛腓骨性連接發生的可能性。下脛腓骨性連接的患者踝關節背伸、跖屈、內翻活動度略有下降，但在功能上與無骨性連接的患者無統計學差異。未來研究方向:進一步明確下脛腓聯合損傷、下脛腓螺釘和下脛腓骨性連接的復雜關系。

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