糖尿病營養治療醫院社區家庭一體化模式探索

李增寧 謝穎河北醫科大學第一醫院臨床營養科

糖尿病營養治療醫院社區家庭一體化模式探索

李增寧 謝穎
河北醫科大學第一醫院臨床營養科

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.020

李增寧 主任醫師，教授，醫學博士、博士后，碩士生導師；河北醫科大學第一醫院黨委副書記兼臨床營養科主任；中國營養學會理事，中國醫師協會營養醫師專委會常委，中國抗癌協會腫瘤營養與支持委員會膳食營養學委員會主委，河北省醫師協會營養醫師分會主任委員，河北省營養質控中心主任；《中華預防醫學》通訊編委，《腫瘤代謝與營養雜志》副主編；獲河北省科技進步二、三等獎和河北省醫學科技進步獎等多項。

近幾十年中，糖尿病患者的人數迅速增長，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。值得注意的是，我國糖尿病健康知識知曉率、血糖達標率、慢性并發癥篩查率均較低，分別為60.00%、8.91%、9.88%［1］。科學防治知識尚未全面普及，疾病的管理水平與衛生服務需求尚存在較大差距。

為了達到控制糖尿病，防止出現急性代謝并發癥，通過良好的代謝控制達到預防慢性并發癥，提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命這一目標，多地開展了“糖尿病醫院社區家庭一體化管理模式”，建立具有地區特色的高效醫院社區家庭糖尿病無縫化管理模式，以提高糖尿病及其并發癥的防治效果。但是糖尿病的醫學營養治療目前還沒有形成三級網絡，營養（醫）師目前集中在三級醫院，能夠規范實施醫學營養治療（medical nutrition therapy， MNT）。MNT是糖尿病預防、治療和自我管理及教育的一個重要部分，同時也是健康生活方式的組成部分。MNT通過調整營養素結構，控制熱量攝入， 有利于血糖控制以及改善腸促胰島素分泌，有助于維持理想體重并預防營養不良發生。MNT是糖尿病及并發癥的預防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分。

實現糖尿病MNT醫院社區家庭一體化管理模式是由綜合醫院承擔糖尿病的診斷、治療及并發癥篩查、治療指導，對患者進行個體化營養評估、營養診斷，制定相應的營養干預計劃，同時培訓社區醫生，以提高其糖尿病理論知識和診療水平，從而建立一支專業的社區糖尿病護理團隊，負責監督營養干預計劃并在一定時期內實施及監測。社區衛生服務機構則需對社區的高危人群及糖尿病患者進行建檔管理及篩查，再建立隨訪系統，對糖尿病患者進行健康教育指導，進行高危人群干預治療及糖尿病患者的血糖達標管理。如果患者的血糖控制不理想，或出現較嚴重并發癥，就及時轉診到綜合醫院。病情相對較輕的糖尿病患者可在家自行監控血糖或由家屬負責監督，予以系統性自我管理教育，即通過“課堂教育+行為實踐+俱樂部活動+電話回訪”教育模式（education， practice， club and telephone，EPCT），為患者提供規范、系統、連續的糖尿病自我管理教育［2］，當病情出現變化時，首先由社區醫院進行首診，根據患者病情制定治療方案，確定是否需要轉診，從而更有效地利用醫療資源。見圖1。

糖尿病MNT醫院社區家庭一體化管理模式的優點

王唯［3］等人的研究結果顯示，糖尿病患者在進行三級干預、治療后，在飲食、運動、用藥、自測血糖、自測血壓、復查頻率方面均較未干預的糖尿病患者明顯提升，差異有統計學意義（P＜0.05）。并且在隨訪期間干預組多次檢查的血糖水平指數平均值明顯低于對照組。年內再住院次數也明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。貢浩凌［4］等人的研究結果顯示，對糖尿病患者進行干預1年后，總熱量、谷類、蔬菜、蛋類、禽肉類、豆類、乳類、油脂類、魚蝦類、鹽的攝入達標率均優于對照組，并且干預組的體質指數、糖化血紅蛋白、血脂各項水平均低于對照組，差異有統計學意義。涂萍［5］等人的研究也顯示，干預1年后，管理組的糖尿病健康知識知曉率、血糖達標率、生活質量評分均較對照組顯著改善，揭示此管理模式是切實有效的管理模式。該管理模式使綜合醫院、社區衛生服務機構、家庭緊密合作，分工負責，極大限度地發揮醫療資源的社會效益，充分利用社區醫院閑置資源，更有效地貫徹糖尿病的三級預防。

圖1　糖尿病MNT醫院社區家庭一體化管理模式流程圖

糖尿病MNT醫院社區家庭一體化管理模式的不足

目前，對于年輕的糖尿病患者，采取電話的方式進行訪視，患者由于工作等原因，會出現無法接聽、被打斷等情況，所以可考慮網絡交流方式，定期將宣教材料發送到患者郵箱，患者可根據自己的作息時間進行學習。而對于老年患者，由于行動不便、聽力減退等問題，建議采取家訪的方式。

另外，對于社區醫生，雖然具有一定的專業背景，但是仍存在經驗和專業知識掌握不足的情況，所以應由醫學專業培訓機構定期組織醫務人員參加糖尿病相關的培訓，提高醫務人員的專業水平，更好地服務患者。

總結

糖尿病MNT醫院社區家庭一體化管理模式，通過對糖尿病患者施行無縫化管理，不但可以合理有效地利用醫療資源，避免醫療資源的浪費，還可以通過社區醫院進行首診，從而提高臨床診療效率。此外，通過開設健康講堂、新媒體等途徑對患者進行宣教，可以更有針對性地對糖尿病患者的血糖、糖化血紅蛋白、飲食、運動、用藥等方面進行管理。此管理模式可為糖尿病的三級預防提供支持。

1 馬曉靜，孫慶毅，包玉 ，等. 糖尿病醫院-社區一體化管理模式的初步探索.上海醫學，2010，33（7）:685-686.

2 李雪兵，周秋紅，鄒富珍，等，系統性自我管理教育模式對社區2型糖尿病患者血糖水平的影響.中南大學學報（醫學版），2012，37（4）:355-358.

3 王唯，李情，李鋒. 醫院-社區-家庭三級干預模式對提高老年2型糖尿病患者治療依從性影響研究. 重慶醫學，2014，43（13）:1659-1661.

4 貢浩凌，戴莉敏，劉 ，等. 醫院-社區-家庭護理干預模式對2型糖尿病患者飲食控制的效果. 中華護理雜志，2014，49（4）:399-403.

5 涂萍，柳江，吳和平，等. 南昌地區糖尿病患者醫院-社區一體化管理效果.上海醫學，2012，35（7）:597-600.

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