糖尿病運動神經(jīng)病變的診斷及治療

邵詩穎 余學(xué)鋒華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病運動神經(jīng)病變的診斷及治療

邵詩穎 余學(xué)鋒
華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.05.016

余學(xué)鋒 教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師；華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科主任；中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會委員、骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會委員，衛(wèi)生部合理用藥專家委員會專家，湖北省內(nèi)分泌學(xué)會和湖北省糖尿病學(xué)會副主任委員；承擔(dān)國家自然科學(xué)基金和973等多項研究課題并有多篇論文在國際知名期刊發(fā)表。

糖尿病性周圍神經(jīng)病變是糖尿病三大并發(fā)癥之一，是一組以感覺和自主神經(jīng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病。糖尿病運動神經(jīng)病變是慢性的糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)之一，其進展大多隱匿、緩慢，往往容易被病人忽視而延誤診治，釀成嚴(yán)重后果。

病因

糖尿病性周圍神經(jīng)病的基本病因是糖尿病未得到有效控制，導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變。這是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)多種多樣，很難用單一的機制來解釋如此多樣的神經(jīng)病變。多元病理機制的共同作用可能最終導(dǎo)致復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)。其中，運動神經(jīng)病變以一側(cè)下肢近端嚴(yán)重疼痛多見，可與雙側(cè)遠(yuǎn)端運動神經(jīng)同時受累，伴迅速進展的肌無力和肌萎縮，是肌肉最常受到累及的類型。

臨床表現(xiàn)

糖尿病周圍神經(jīng)病的臨床表現(xiàn)多種多樣，通常根據(jù)臨床病理特征分為以下幾種類型:

1.遠(yuǎn)端型原發(fā)性感覺神經(jīng)病

表現(xiàn)為遠(yuǎn)端肢體對稱的多發(fā)性周圍神經(jīng)病，是糖尿病周圍神經(jīng)病最常見的類型。多起病隱匿，首先累及下肢遠(yuǎn)端自下向上進展，很少波及上肢。細(xì)有髓纖維受累時表現(xiàn)為痛性周圍神經(jīng)病或痛溫覺缺失，主要癥狀有發(fā)自肢體深部的鈍痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間尤甚。雙下肢有襪套樣的感覺減退或缺失，跟腱和膝腱反射減退或消失，嚴(yán)重的感覺神經(jīng)病時可累及軀干下半部分的腹側(cè)，背側(cè)不受累，稱為糖尿病軀干多神經(jīng)病。此時如忽略軀干背側(cè)的感覺，查體易誤診為脊髓病。粗有髓纖維受累時主要表現(xiàn)為深感覺障礙，出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、易跌倒等感覺性共濟失調(diào)癥狀。

2.自主神經(jīng)病

幾乎見于所有病程較長的糖尿病患者，交感和副交感纖維均可受累，心血管自主神經(jīng)功能障礙時，表現(xiàn)為心率對活動和深呼吸的調(diào)節(jié)反應(yīng)減弱甚至發(fā)展為完全性心臟失神經(jīng)。由于交感縮血管功能減退易發(fā)生直立性低血壓，起立時出現(xiàn)頭暈、黑蒙甚至?xí)炟省Ｎ改c自主神經(jīng)功能癥狀包括食管和胃腸蠕動減慢，胃排空時間延長即所謂糖尿病胃輕癱癥。其他胃腸功能障礙還包括惡心嘔吐、腹脹、便秘和腹瀉。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)功能異常時表現(xiàn)為性功能低下、陽痿、排尿無力，殘余尿多和尿潴留，這種低張力性膀胱易誘發(fā)尿路感染和腎功能衰竭。其他自主神經(jīng)損害的癥狀還有瞳孔異常和汗液分泌障礙，表現(xiàn)為瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍，下肢無汗，頭和手代償性多汗。

3.糖尿病足

是感覺神經(jīng)病的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生與自主神經(jīng)功能障礙引起的皮膚干燥皸裂，小血管病導(dǎo)致的肢端缺血以及肢體痛覺缺失和關(guān)節(jié)變形引發(fā)的足端位置覺異常有關(guān)。臨床表現(xiàn)為足趾、足跟和踝關(guān)節(jié)等處經(jīng)久不愈的潰瘍。

4.遠(yuǎn)端肌無力和肌萎縮

少數(shù)患者除有四肢遠(yuǎn)端感覺障礙外，還同時合并遠(yuǎn)端肌無力和肌萎縮，腱反射減低或消失，也可同時合并自主神經(jīng)功能損害，即所謂糖尿病運動感覺神經(jīng)病或慢性進行性運動感覺自主神經(jīng)病。

5.急性或亞急性近端型運動神經(jīng)病

又稱近端糖尿病神經(jīng)病或癱瘓性糖尿病神經(jīng)炎，近端糖尿病神經(jīng)病可急性亞急性或隱襲起病，見于各期糖尿病，也可與遠(yuǎn)端運動感覺型神經(jīng)病先后發(fā)生。主要累及一側(cè)或兩側(cè)骨盆帶肌，尤其是股四頭肌。此外，髂腰肌、臀肌和大腿的內(nèi)收肌群也可受累，上肢帶肌幾乎不受累。早期為一側(cè)下肢近端肌無力和肌萎縮起病，約半數(shù)逐漸累及雙下肢近端，表現(xiàn)為起立、行走和蹬樓梯困難，常伴有大腿深部和腰骶區(qū)銳痛。

6.糖尿病單神經(jīng)病或多發(fā)性單神經(jīng)病

以股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和正中神經(jīng)受累多見，其次為腓腸神經(jīng)、尺神經(jīng)、岡上神經(jīng)和胸長神經(jīng)。一般起病較急，表現(xiàn)為受累的神經(jīng)支配區(qū)突發(fā)疼痛或感覺障礙肌力減退。

7.腦神經(jīng)損害

糖尿病引起的腦神經(jīng)損害以動眼神經(jīng)麻痹最為常見，其次為展、滑車、面神經(jīng)和三叉神經(jīng)。有時可表現(xiàn)為多數(shù)腦神經(jīng)損害，多為驟然起病，可為單側(cè)或雙側(cè)，也可反復(fù)多次發(fā)作。

8.糖尿病引起的嵌壓性神經(jīng)病

主要表現(xiàn)為腕管綜合征、肘管綜合征和跗管綜合征。

檢查

1.電生理檢查

糖尿病周圍神經(jīng)病患者可有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和末端運動潛伏期延長，反映周圍神經(jīng)脫髓鞘性損害。肌電圖檢查可見動作電位波幅下降，反映軸突變性。F波潛伏期傳導(dǎo)速度、波幅和時限的改變可反映近端神經(jīng)的病變，彌補遠(yuǎn)端神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定的不足。H反射可測定a運動神經(jīng)元的興奮性和運動纖維的功能狀態(tài)，為神經(jīng)損害提供依據(jù)。單纖維肌電圖（SFEMG）可通過纖維密度和顫抖（twitch）參數(shù)反映神經(jīng)軸突的發(fā)芽和神經(jīng)再支配情況。

2.腦脊液檢查

糖尿病周圍神經(jīng)病可有蛋白升高，平均0.6g/L，很少超過1.2g/L，以球蛋白升高為主有電生理檢查異常，但無臨床癥狀的亞臨床期糖尿病周圍神經(jīng)病。很少有腦脊液蛋白升高。

3.實驗室檢查

（1）血糖及糖耐量測定。

（2）其他血液檢查包括肝功能、腎功能、血沉常規(guī)檢查；風(fēng)濕系列免疫球蛋白電泳等與自身免疫有關(guān)的血清學(xué)檢查。

（3）血清重金屬（鉛、汞、砷、鉈等）濃度檢測。

（4）尿液檢查包括尿糖、尿常規(guī)、本-周蛋白尿卟啉以及尿內(nèi)重金屬排泄量。

（5）腦脊液檢查。

4.組織活檢

必要時組織活檢（包括皮膚、腓腸神經(jīng)、肌肉和腎臟），與其他感覺性周圍神經(jīng)病進行鑒別。

診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.有確定的糖尿病，即符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.四肢或雙下肢有持續(xù)性疼痛和（或）感覺障礙。

3.一側(cè)或雙側(cè)拇趾震動覺減退。

4.雙踝反射消失。

5.主側(cè)（即利手側(cè)）腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于同年齡組正常值的1倍標(biāo)準(zhǔn)差。

6.此外F波和H反射的測定以及單纖維，肌電圖可為近端和亞臨床期的糖尿病周圍神經(jīng)病的診斷提供線索。

鑒別診斷

本病應(yīng)與其他感覺性周圍神經(jīng)病和痛性周圍神經(jīng)病進行鑒別，糖尿病性肌萎縮應(yīng)與股四頭肌肌病、進行性脊髓性肌萎縮以及腰骶神經(jīng)根病變所引起的股四頭肌萎縮相鑒別。

并發(fā)癥

糖尿病的所有并發(fā)癥，都可能與糖尿病性周圍神經(jīng)病同時存在，最常見的是與糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變，共同構(gòu)成糖尿病三聯(lián)癥，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。其他如糖尿病性腦血管病、泌尿生殖系統(tǒng)感染、皮膚感染也較常見。

治療

1.對癥治療

糖尿病周圍神經(jīng)病的疼痛癥狀可口服苯妥英、卡馬西平。疼痛伴有焦慮癥狀的患者可用阿普唑侖或阿咪替林，均可獲得滿意療效。吲哚美辛和吡羅昔康對頑固性的神經(jīng)痛可能有一定療效。糖尿病胃腸輕癱綜合征可用紅霉素來增加胃動素與其受體的結(jié)合，加強胃壁肌收縮，促進胃排空。治療方法為紅霉素，目前多用多潘立酮（嗎丁啉）。對低張性神經(jīng)膀胱可用新斯的明肌內(nèi)或皮下注射同時加用諾氟沙星預(yù)防和治療泌尿系感染。

2.病因治療

（1）控制糖尿病 應(yīng)用降糖藥和控制飲食使血糖維持在正常水平是治療和預(yù)防糖尿病周圍神經(jīng)病的根本原則。

（2）肌醇治療

（3）免疫抑制治療 近年發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血清內(nèi)有抗胰島細(xì)胞抗體，且病理可見周圍神經(jīng)血管周圍有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，表明免疫機制可能參與其發(fā)病。靜脈注射用免疫球蛋白已用于治療糖尿病性肌萎縮，不但可明顯改善肌力而且可以緩解疼痛。用藥方法為人血丙種球蛋白連用5天，然后用潑尼松，至少3個月，用時應(yīng)增加胰島素和降糖藥的用量密切監(jiān)測血糖。也有報道用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤及血漿交換治療有效的。

3.促神經(jīng)代謝和神經(jīng)營養(yǎng)治療

（1）神經(jīng)營養(yǎng)藥 維生素B1、維生素B6、維生素B12、三磷腺苷（ATP）和煙酸對輕型患者及預(yù)防有益。

（2）神經(jīng)節(jié)苷脂 因其具有增強Na+-K+-ATP酶的活性、刺激神經(jīng)芽生促進神經(jīng)再支配和觸發(fā)神經(jīng)肌肉接頭，形成的藥理作用可改善糖尿病周圍神經(jīng)病的感覺癥狀。

4.抗氧化應(yīng)激

氧化應(yīng)激是機體在高糖、缺血缺氧等損傷因素的作用下，體內(nèi)產(chǎn)生的高活性分子如活性氧過多或清除減少導(dǎo)致的組織損傷。常用藥物為α-硫辛酸。

5.改善微循環(huán)

周圍神經(jīng)血流減少是其重要病因。通過擴張血管，改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，提高神經(jīng)細(xì)胞的血氧供應(yīng)，可有效改善微循環(huán)。常用藥物為前列腺素E1、貝前列素鈉和活血化瘀類中藥等。

6.改善代謝紊亂

通過抑制醛糖還原酶，糖基化產(chǎn)物，蛋白激酶C，氨基己糖通路，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶發(fā)揮作用。常用藥物為醛糖還原酶抑制劑依帕司他等。

1 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2013）. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2014.

2 紀(jì)立農(nóng). 征服糖尿病的信心和力量. 中國糖尿病雜志，2013，21:1-2.

3 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013. Diabetes Care，2013，36（Suppl 1）:S11-S66

The Diagnosis and Treatment of Diabetes Motor Nerve Lesions