教糖尿病神經病變患者做運動

于世家

教糖尿病神經病變患者做運動

于世家

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.05.014

于世家 二級教授，博士生導師；遼寧中醫藥大學附屬醫院內分泌科主任，國家臨床重點專科帶頭人，國家局級重點學科帶頭人；享受國務院政府特殊津貼，衛生部有突出貢獻中青年專家；中國中西醫結合學會內分泌代謝病專業委員會副主任委員，中華醫學會糖尿病學分會神經病變學組委員，中華醫學會內分泌學分會中西醫結合學組委員，遼寧省中西醫結合糖尿病學會主任委員，遼寧省中醫內分泌學會主任委員，中華醫學會遼寧省糖尿病學會副主任委員，遼寧省糖尿病防治領導小組專家組副組長；國家科技進步獎評審委員，遼寧省科技進步獎評審委員，國家藥品監督管理局新藥審評委員，國家自然基金項目評審專家，遼寧省科技成果及自然基金項目評審委員；主持國家自然基金等國家、省、市課題16項，獲省、市科技進步獎8項；擔任多家刊物編委，NEJM糖尿病專刊中文版點評專家、編委。

運動療法是糖尿病的基礎治療方法。對糖尿病神經病變患者來說卻是一把雙刃劍。適當的運動可以促進骨骼肌攝取葡萄糖，降低血糖，增強機體的免疫力，保持理想體重；還可以增加肢體的血流量，改善微循環，加強滋養血管對神經的營養。但過度的運動又會引起血糖升高（或低血糖），加重蛋白尿和微循環障礙，甚至引起眼、腎、心臟等嚴重并發癥。糖尿病神經病變患者尤其保護性感覺缺失，痛感反應遲鈍。劇烈運動導致了足部損傷，患者甚至感覺不到疼痛，最后發展為糖尿病壞疽。

那么，糖尿病神經病變患者在運動過程中應該保持怎樣的運動強度和頻率呢？糖尿病神經病變患者有什么特殊的注意事項？我們一起來看一個門診病例：

患者周某，男，62歲，已退休。糖尿病病史10余年，3年前開始應用預混胰島素諾和銳30早30U晚16U餐時皮下注射控制血糖。自測空腹血糖6～9mmol/L，餐后2小時血糖10～13mmol/L。近期有睡前心慌、胸悶癥狀，未監測血糖值，自行將晚餐前胰島素用量減少2U。未合用口服降糖藥物。既往已經診斷糖尿病周圍神經病變、糖尿病下肢動脈硬化癥、糖尿病視網膜病變I期。現自覺癥狀包括：雙下肢麻木，步行500米后雙下肢疼痛、抽搐，休息后緩解。檢查患者雙足皮色、皮溫無明顯異常。

既往史：高血壓病史。血壓最高180/90mmHg，現應用ARB類降壓藥物聯合CCB類降壓藥物。血壓控制在140～150/90mmHg之間。

老周應該如何運動呢？

運動前的準備

糖尿病患者運動前必須體檢，包括心電圖（45歲以上還要做運動心電圖）、檢查有無血管及神經系統合并癥、缺血性心臟病、查眼底、化驗肝腎功能等。這樣才能根據自身的具體情況選擇適宜的運動方式和強度。血糖極不穩定的1型或脆性糖尿病患者、有糖尿病腎病、眼底出血病變、收縮壓大于180mmHg、血糖大于14mmol/L、有嚴重的心臟疾病、經常有腦供血不足、肝功能不良、腎功能不良、急性感染的糖尿病患者，均不適宜運動。

1.運動前注意補充水分，以補充水分和氧的消耗。運動時攜帶糖果、餅干、果汁等能快速補充糖分的食品，以備發生低血糖時食用。

2.注射胰島素的患者：與運動間隔時間至少為1小時，應避免將胰島素注射在經常活動和容易摩擦的部位，將胰島素注射在腹部是比較合理的選擇。

3.突發情況的預案：比如，心絞痛或者低血糖發作，怎么應對？應隨身攜帶電話、糖尿病病情卡，寫上姓名、所患糖尿病類型、服用藥物、家人聯系方式，以備急癥時使用。

4.監測血糖：血糖過高或過低均不適宜運動。血糖過高時不可運動，血糖＞14.6mmol/L時運動增加了酮癥的風險。

同時糖尿病神經病變容易發生無癥狀性低血糖，或者有些低血糖的表現，跟心絞痛差不多。運動前監測一次血糖可以將兩者區分開來，＜5.6mmol/L時應加餐。如低血糖癥狀持續不緩解，應及時就診。

5.運動著裝：應選擇寬松、輕便、透氣性強的服裝進行運動，必要時佩戴護具。糖尿病周圍神經病變患者應選擇一雙柔軟舒適的鞋子，并穿比較厚的棉襪，以免對腳造成傷害。穿鞋前檢查鞋內有無異物。

患者選擇何種運動方式

1.運動方式的選擇：以下是日常生活中的常見運動。每種運動在所列出的相應時間內鍛煉，均可消耗約80千卡熱能。

最低強度運動（約持續30分鐘），如散步、做家務、打太極拳等；

低強度運動（約持續20分鐘），如跳舞、下樓梯、平地騎車、打臺球等；

中等強度運動（約持續10分鐘），如平地慢跑、溜冰、做操、上樓梯、劃船、打羽毛球等；

高強度運動（約持續5分鐘），如跳繩、游泳、舉重、打籃球等。

然后評估患者的年齡、治療情況、合并癥情況、伴發疾病等情況，依次做“減法”。

糖尿病神經病變保護性感覺缺乏，痛感反應遲鈍。劇烈運動，都容易引起足部潰瘍而不自知，所以不要做打籃球、踢足球等劇烈運動。

糖尿病神經病變易合并糖尿病性視網膜病變，此時應避免接觸性運動、屏氣和升高血壓的運動（如舉重、拳擊等），以防眼底出血或視網膜脫離。

糖尿病神經病變下肢負重過大、時間過長，會導致膝部損傷。因此，病人不要做下肢的長久運動，如舉重、快跑等。

因此根據老周的情況，我們為他選擇方案為以有氧運動為主，如散步、慢跑、騎自行車、做廣播操等。

2.運動場地：糖尿病神經病變患者要選擇這樣的運動場地：安全、寧靜、環境優美，周圍障礙物不多，路面應該平坦，并且不擁擠，為的是防止跌倒。

3.運動時間：

運動開始時間：最佳運動時間是餐后1小時。

運動持續時間：每次運動約40分鐘左右，包括在正式運動前應先做5～10分鐘的熱身運動，伸展一下肌肉和關節。達到運動強度后，堅持30分鐘；運動后的恢復整理5～10分鐘。如彎腰、踢腿，使心跳恢復到每分鐘比靜息時高10～15次的水平再休息，以防止運動后心血管和肌肉、骨骼受到損傷。

運動的規律：每天不能低于30分鐘。這是最低要求。要達到控制血糖的目的，每周至少運動3天或隔天1次；要達到降低體重的效果，每周運動不得少于5天。

運動效果的評估

老周在運動后有微汗、發熱感，肌肉微酸，稍有乏力，休息后即恢復，有舒適感，同時血糖下降，這是最適宜的狀態，是對治療有效的運動量。

心率：合適的運動強度為活動時病人的心率達到個體60%的最大耗氧量，簡易計算法為：心率=170－年齡。老周的運動后合適心率為110次/分。

血糖：運動前后的血糖監測有助于調整用藥方案。

運動后應做好運動日記，以便觀察療效和不良反應。在運動中若出現胸悶、胸痛、視力模糊、足部疼痛及不適，等應立即停止運動，并及時就醫。

運動后的保健

運動后檢查雙足，即使是微小的破損，也要及時就醫。糖尿病神經病變的足部檢查包括：

1.糖尿病周圍神經病變患者要保持足部清潔衛生，洗腳水溫不超過40℃，否則容易燙傷。洗腳后用柔軟的毛巾擦干，尤其要擦干趾縫。

2.每天檢查足部情況，看是否有水皰、皮裂、磨傷、足癬、甲溝炎等。一旦發生及時治療。對足底的胼胝、雞眼等進行無菌性修剪，趾甲平趾端，不宜太短。

3.加強足部按摩，促進雙足的血壓循環，最好每晚泡足一次，有利于改善足部的血液循環。不用熱水袋、火爐等暖腳，以防燙傷。

4.要注意雙足保暖，防止凍傷。足部易干裂，可用中性潤膚霜均勻涂擦。

經過講解，老周選擇了正確的運動方式。總之，糖尿病患者的運動應遵循由少至多、由輕至重、有周期性、適度的運動原則，量力而行，針對患者情況進行個性化的制定，對于糖尿病神經病變患者運動前的準備和運動后的評估尤其重要。

Education of the Exercise of Patients with Diabetic Neuropathy