糖尿病周圍神經和植物神經病變的診斷

袁戈恒北大醫院內分泌科

糖尿病周圍神經和植物神經病變的診斷

袁戈恒
北大醫院內分泌科

doi:10.3969/j.issn.1672-7851.2015.05.007

袁戈恒 博士，副主任醫師，副教授，碩士研究生導師；中華醫學會糖尿病學分會青年委員、糖尿病神經病變學組委員，北京糖尿病協會青年委員、學術秘書，北京醫學會創傷協會青年委員；中華糖尿病雜志通訊編委。

糖尿病神經病變可累及中樞神經及周圍神經，中樞神經病變是指大腦、小腦、腦干及脊髓的神經元及其神經纖維的損傷；糖尿病周圍神經病變更為常見（DPN），是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現周圍神經功能障礙（感覺和運動）相關的癥狀和（或）體征。糖尿病遠端對稱性多發性神經病變（DSPN）是具有代表性的糖尿病神經病變。無癥狀和體征的糖尿病神經病變，主要依靠神經電生理檢查方可診斷。由于缺乏統一的診斷標準和檢測方法，其患病率在10%～96%。ADA指南建議通常1型糖尿病5年后而新診斷2型糖尿病就需要進行神經病變篩查。

分型

DPN可根據受損的部位及臨床表現進行分型，常用的分型如下。

1.遠端對稱性多發性神經病變（DSPN）

DPN最為常見類型。最初趾尖麻木，疼痛開始，范圍逐漸增大，發展至膝時，手部開始出現癥狀。典型“襪套”和“手套”征。

2.近端運動神經病變

一側下肢近端嚴重疼痛為多見，可與雙側遠端運動神經同時受累，伴迅速進展的肌無力和肌萎縮。肌肉最常受到累及的類型。

3.局灶性單神經病變（或稱為單神經病變）：

可累及單顱神經或脊神經，老年患者多見。顱神經損傷以動眼神經最常見，其次為面神經、外展神經、三叉神經及聽神經。

4.非對稱性的多發局灶性神經病變

同時累及多個單神經的神經病變稱為多灶性單神經病變（或非對稱性多神經病變）。

5.多發神經根病變

最常見為腰段多發神經根病變，主要為L2、L3和L4等高腰段的神經根病變引起的一系列癥狀。

6.自主神經病變

糖尿病自主神經病變（DAN）是糖尿病常見的并發癥，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統，還可出現體溫調節、泌汗異常及神經內分泌障礙。

DSPN典型癥狀

1.正性癥狀

疼痛（痛覺過敏，深刺/針刺/燒灼痛）

2.負性癥狀

麻木乏力，感覺減退。

DSPN診斷

1.2013版CDS診斷標準

（1）診斷 明確的糖尿病病史；診斷糖尿病時或之后出現的神經病變，臨床癥狀和體征與DPN的表現相符；有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常；臨床診斷為DPN。

（2）排除診斷 需排除其他病因引起的神經病變，如頸腰椎病變（神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征，排除嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷。如根據以上檢查仍不能確診，需要進行鑒別診斷的患者，可做神經肌電圖檢查。

（3）臨床診斷 主要根據臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺異常等。臨床診斷有疑問時，可以做神經傳導功能檢查等。

（4）診斷分層 確診：有糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的癥狀或體征，同時存在神經傳導功能異常；臨床診斷：有糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項以上（含2項）體征為陽性；疑似：有糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性；亞臨床：無癥狀和體征，僅存在神經傳導功能異常。

2.2009多倫多DPN診斷共識

首先糖尿病患者+排除診斷（營養不良，骨科，神經內科和腎科疾患）

（1）可能診斷DPN 出現典型癥狀或體征（主要足踝膝下感覺減退，對稱或非對稱）。

（2）臨床診斷DPN 出現典型癥狀和體征，至少包括2項以上（典型癥狀，感覺減退體征和明確的踝反射減退或消失）。

（3）確診DPN 臨床診斷+神經傳導速度減弱。

（4）亞臨床DPN 僅神經傳導速度減弱。

糖尿病性自主神經病變

1.心血管自主神經病變

表現為直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟停或猝死。目前尚無統一診斷標準，檢查項目包括心率變異性、Valsalva試驗、握拳試驗（持續握拳3min后測血壓）、體位性血壓變化測定、24h動態血壓監測、頻譜分析等。

2.消化系統自主神經病變

表現為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等。檢查項目可選用胃電圖、食管測壓、胃排空的閃爍圖掃描（測定固體和液體食物排空的時間）及直腸局部末梢神經病變的電生理檢查。

3.泌尿生殖系統自主神經病變

臨床出現排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、勃起功能障礙、月經紊亂等。超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量，神經傳導速度檢查可以確定糖尿病尿道神經功能。

4.其他自主神經病變

如體溫調節和出汗異常，表現為出汗減少或不出汗，從而導致手足干燥開裂，容易繼發感染。另外，由于毛細血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發感染。對低血糖反應不能正常感知等。

綜上，提高對糖尿病神經病變的認識，特別是最常見的DSPN的早期診斷和積極治療，對于減少截肢風險和提高患者生活質量十分重要。臨床診斷只需通過詢問和簡單查體即可獲得，無需進行復雜電生理學檢查，特別適合基層醫生。診斷中注意除外其他造成神經病變的可能。

Diagnosis of Diabetic Neuropathy