發現糖尿病神經病變，從基礎做起

劉靜甘肅省人民醫院內分泌科

發現糖尿病神經病變，從基礎做起

劉靜
甘肅省人民醫院內分泌科

劉 靜 醫學博士，蘭州大學博士研究生導師；國家臨床內分泌重點專科甘肅省人民醫院糖尿病內分泌科主任，甘肅省內分泌代謝病重點實驗室主任；中華醫學會糖尿病專業委員會全國常委、神經并發癥學組副組長，中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會全國常委，中國微循環學會糖尿病與微循環專業委員會副主任委員，甘肅省醫師協會常務理事、內分泌代謝分會會長，甘肅省糖尿病專業委員會主任委員，甘肅省骨質疏松學會常務理事；主持國家自然科學基金項目3項、中華醫學會臨床醫學科研專項基金1項和甘肅省自然科學基金及攻關課題8項；本領域國際國內刊物發表論文300余篇，作為編委和副主編著書3部。

問診和體格檢查是診斷糖尿病神經病變的基礎，但很容易被忽視，而耐心、細致、系統的問診和體格檢查不但可以獲得重要的臨床資料，詳細確切地了解糖尿病神經病變的發生、發展情況，診治的經過，關鍵可以在第一時間發現糖尿病神經病變，作為早期的診斷依據，所以問診和體格檢查在早期發現糖尿病神經病變中具有重要作用。

那么我們如何從問診及體格檢查來早期發現糖尿病神經病變呢？

問診的要點

1.詳細詢問糖尿病病史，包括糖尿病類型及病程、家族史、吸煙史、飲酒史、既往史等，排除其他疾病引起的神經病變。

2.在問診糖尿病患者過程中若出現以下情況時，要想到可能合并周圍神經病變：①腳趾、腿部、手和臂膀有針刺樣感覺或灼燒感；②對輕微刺激過度敏感；③對冷熱刺激不敏感；④麻木或感覺缺失；⑤手腳肌肉無力；⑥疼痛、痙攣；⑦平衡和協調能力喪失［1］。

3.如果問診糖尿病患者時出現以下情況，要想到可能合并自主神經病變：①低血糖發生時感覺不到；②長期腹脹、便秘或腹瀉；③小便困難及尿潴留；④站立時眩暈或暈厥；⑤休息狀態下心動過速；⑥性生活、性高潮障礙；⑦排汗異常；⑧夜晚視物不清，在駕駛時表現明顯［1］。

體格檢查的內容

1.視診

觀察雙下肢及足部對稱性，毛發分布，皮膚、肌肉、關節有無干燥、皮損、水腫、肌肉萎縮和畸形。

而這1.18億人，享受到了多大的減稅好處呢？劉克崮迅速計算了一下，從3500到5000元，適應3%的稅率，也就是45元繳稅額。“也就是說，他們每個月雖然省了45元稅款，卻無法享受6項專項附加扣除，這是撿了芝麻丟了西瓜！”

2.觸診

（1）足背動脈搏動 足背動脈經過踝關節前方，行走于第1、2跖骨之間，在跖骨基底部易于捫及其搏動。

（2）肌力及肌張力檢查 請受試者抵抗檢查者的阻力做屈肘、伸肘運動，以檢查屈、伸肘肌力；請被檢查者雙手緊握食指、中指和環指，檢查者用力回抽，以比較雙側握力；用手握住小腿下部，囑被檢查者作屈腿動作；用手置于受檢者脛骨下方并施加壓力，請被檢查者對抗阻力作伸膝動作，檢查肌力并兩側對比。

肌張力增加時觸摸肌肉有堅實感，作被動檢查時阻力增加。肌張力減弱時觸診時肌肉松軟，被動運動時阻力減低，表現為關節過伸［2］。

（3）淺感覺 ①壓力覺：常用尼龍單絲（10g）進行檢測。以雙足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨頭的掌面為檢查部位，將單絲置于檢查部位壓彎，持續1～2秒，在病人閉眼的情況下，回答是否感覺到單絲的刺激，于每個部位各測試3次，3次中2次以上回答錯誤則判為壓力覺缺失［3］。②溫度覺檢查：通常用盛有熱水（40～50℃）及冷水（5～10℃）的試管測試，讓病人回答冷熱感受。③觸覺：用棉簽輕觸患者皮膚或粘膜，讓患者回答有無輕癢的感覺。

（4）深感覺 ①關節覺：包括關節對被動運動感覺和位置覺。檢查時患者閉目，醫生用食指和拇指輕持病人的手指或足趾兩側做被動伸或屈的動作，讓患者閉目回答向上還是向下。另外，讓病人閉目，然后將肢體放置在某種位置上，詢問病人是否能明確回答肢體的所在位置。②振動覺：常用128Hz音叉進行檢查。將振動的音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測試3次，在病人閉眼的情況下，詢問能否感覺到音叉的振動，3次中2次以上回答錯誤判為振動覺缺失。

（5）神經反射 淺反射：①角膜反射；②腹膜反射；③提睪反射；④跖反射。深反射：①肱二頭肌反射；②肱三頭肌反射；③橈骨骨膜反射；④膝反射；⑤跟腱反射。

3.其他體格檢查

（1）眼心反射 囑患者仰臥，閉眼，醫生用右手中指及食指置于病人眼球兩側，逐漸施加壓力，但不可使病人感到疼痛，加壓20～30s后計數1min脈搏次數，正常每分鐘脈搏可減少10～20次，減少12次/分以上提示迷走神經功能增強，減少18～24次/分提示迷走神經功能明顯亢進。如壓迫后脈率不減少或增加，稱為倒錯反應，提示交感神經功能亢進。

（2）臥立位試驗 在病人平臥時計數1分鐘脈搏數，然后囑病人起立直立再計數1分鐘脈搏數。由臥位到立位脈搏增加10～12次為交感神經興奮增強。由立位到臥位稱為立臥位試驗，前后各計數1min脈搏數，若減少10～12次為副交感神經興奮增強［4］。

（3）豎毛反射 將冰塊放在病人的頸后或腋窩的皮膚上數秒鐘后，可見豎毛肌收縮，毛囊處隆起如雞皮狀。豎毛反射受交感神經節段性支配，即頸8至胸3支配面部和頸部，胸4-7支配上肢，胸8-9支配軀干，胸10至腰2支配下肢。根據反應的部位可以協助交感神經功能障礙的定位。

（4）皮膚劃痕試驗 用鈍頭竹簽加適度壓力在皮膚上劃壓，數秒鐘后皮膚出現白色劃痕并高起皮面，稱為皮膚劃痕現象。正常持續1～5min即行消失，如果持續時間長，提示有交感神經興奮性增高。經竹簽劃壓后很快出現紅色條紋，持續時間較長，而且逐漸增寬或皮面隆起，則提示副交感神經興奮性增高。

（5）歐米諾貼膜診斷汗腺分泌功能 將貼膜置于大腳趾下球狀部位，正常者反應片10分鐘內由藍色完全變成粉紅色，神經病變越嚴重，變色的時間越長。

（6）心臟副交感神經功能試驗 直立性低血壓的測定：即從臥位到立位的體位改變引起血壓下降的反應。若收縮壓下降＞30mmHg或舒張壓下降＞10mmHg則可診斷。Valsalva動作指數、立臥位心率變化亦可作為發現糖尿病心血管自主神經病變的體格檢查方法［5］。

重視問診與體格檢查，從基礎做起，可以早期明確診斷糖尿病神經病變，有助于及時的治療，從而減慢或停止病情進展或逆轉，提高患者的生存質量。

1 Kato Y， Kamiya H， Nakamura J. Diabetic neuropathy. Nihon Rinsho， 2015，73（3）:495-500.

2 Doppler K， Reiners K. Diabetic neuropathy: do not only consider distal symmetrical neuropathy. Nervenarzt，2015，86（2）:161-166.

3 Barn R， Waaijman R， Nollet F， Woodburn J， Bus SA. Predictors of barefoot plantar pressure during walking in patients with diabetes， peripheral neuropathy and a history of ulceration. PLoS One，2015，10（2）:e0117443.

4 Vinik AI， Erbas T. Diabetic autonomic neuropathy. Handb Clin Neurol，2013，117:279-294.

5 Balc?o?lu AS， Müderriso?lu H. Diabetes and cardiac autonomic neuropathy: Clinical manifestations， cardiovascular consequences， diagnosis and treatment. World J Diabetes，2015，6（1）:80-91.

Identifying Diabetic Neuropathy， Starting from the Basic Stage