順產轉剖腹產40例臨床分析

李愛華

（云南省大理州云龍縣婦幼保健院 云南 云龍 672700）

目前在各方面因素的影響下，我國的剖腹產率逐漸上升，許多產婦即使選擇了順產，在分娩過程中也可能由于難產、胎兒頭位不正等而轉為剖腹產，不僅限制了以后再孕問題，也增加了醫療費用和產婦的痛苦，因此應科學選擇分娩方式［1］。作為臍纏繞的類型之一，臍帶繞頸可能導致孕婦在陰道分娩過程中臍帶受壓，威脅產婦與新生兒的生命安全。我院研究了40例順產轉剖腹產的臨床資料，總結了分娩方式的選擇方法，現進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象選擇2011年4月～2014年4月之間在我院分娩的40例產婦，均在產前B超檢查中發現臍帶繞頸，且繞頸周數均不低于2周。年齡22－36歲，平均（26.2±1.3）歲；孕周37～42周；經產婦4例，初產婦36例。全部產婦均沒有頭盆不稱情況，沒有妊娠并發癥與合并癥，排除產力和軟產道異常者。產婦開始選擇的分娩方式為順產，后因為產程異常，同時發生胎兒宮內窘迫，無法繼續分娩或繼續分娩存在較大風險而轉為剖腹產。

1.2 方法：在孕婦分娩過程運用胎心監護儀密切觀察產程，在宮縮應激試驗中如果基線晚期減速，且變異差，或試驗發生變異減速，測定舒張期與臍動脈收縮期的血流速度。若后者與前者的比值（S/D）大于3，且羊水出現程度不同的污染，需要及時給予孕婦吸氧，將體位改變，選擇10mgVitK1＋1.0gVitC＋60ml 10%GS進行靜推，發現產婦宮口仍然沒有開全，而胎頭位于坐骨棘平面或以上，同時發生胎兒宮內窘迫，需要及時采取傳統的剖腹產方式進行分娩。將胎兒勉出后，在新生兒未發生啼哭時，抽取臍動脈血，進行血氣分析，為新生兒進行評分［2］。

1.3 診斷標準

臍帶繞頸標準：分娩前產婦的B超檢查結果顯示有“U”形壓位于胎兒頸部，代表臍帶繞頸1周，若已經繞頸2周則壓跡為“W”形，若已經繞頸3周或超過3周則顯示為鋸齒形壓跡。

宮內窘迫標準：①胎心率始終低于120次/min或超過160次/min，產婦保持側臥位后基線缺乏變異或胎心變異減速、晚期減速。②羊水出現胎糞污染，以醫生肉眼觀察結果為依據，羊水渾濁度大于Ⅱ度。

2 結果

本次研究中的40例產婦均順利完成生產，沒有發生新生兒窒息情況，新生兒阿氏評分超過8分。

3 討論

在時代進步和經濟發展的背景下，許多產婦也不再抵觸剖腹產，甚至會主動選擇該方式分娩，導致該現象的因素包括有生活節奏加快、哺育觀念改變等。因為陰道分娩風險較大，很可能因產力或產道異常、胎兒方位不正、臍帶繞頸等而導致新生兒窒息、胎兒宮內窘迫，甚至導致胎兒死亡，許多醫院與臨床醫生為了降低風險，避免醫療糾紛，在給予產婦建議時會以剖腹產為主。臍帶繞頸作為產科常見的一種現象，在分娩總數中其發生率達到20%以上。

針對臍帶繞頸情況而言，產婦的分娩方式主要決定于產時宮內胎兒的安危狀況和產前胎兒的血循環情況，因此產前監測是非常重要的。胎盤隨著妊娠時間的增長而不斷成熟，增多的絨毛血管會降低胎盤血管阻力，增加血流量和舒張末期臍動脈的血流速度，降低S/D 的值，該值低于3時才表示胎兒正常。產前臍帶繞頸通常沒有臨床癥狀發生，以胎心改變出現于產程中晚期為主，通過超聲多普勒血流顯像儀測出S/D 的值，能夠盡早了解臍血流阻力情況，假如存在障礙，比值異常，應進行NST 試驗，當結果是無反應型，需要及時剖腹產，從而有效避免發生新生兒窒息或宮內死亡現象。臍帶自身的特點決定了其補償性伸展能力，如果沒有受到一定程度的牽拉，就不會出現臨床癥狀，一般采取順產方式即可，不會嚴重危害產婦和胎兒的生命安全。然而如果繞頸過緊、周數過多，就可能導致臍帶長度不足，容易發生胎兒宮內缺氧、宮內窘迫、死產，即使娩出也可能發生新生兒窒息甚至死亡。所以應重視分娩方式的選擇和胎兒預后的判斷，可通過測定臍血流對胎盤循環進行監測，若S/D≥3則為異常，需要及時進行剖腹產。

監護產程的無創傷性方式之一就是胎心監護，可以盡可能早的了解胎動或宮縮和胎兒心率的關聯性，如果有變異減速出現于OCT或CST試驗中，可能是臍帶牽拉或受壓導致胎兒宮內窘迫，此時胎兒心率的加速和恢復都很快，呈現的波形主要是“w”或“U”或“V”形，若產婦宮口未全開應及時轉為剖腹產［3］。

綜上所述，在臍帶繞頸的情況下考慮是否將選擇順產分娩的產婦轉為剖腹產方式的因素包括以下幾方面：①臍帶繞頸1周或動態觀察S/D 值低于3，且沒有其他的妊娠并發癥或合并癥，應將順產作為首選方式。②臍帶繞頸2周或超過兩周，為了降低新生兒窒息或胎兒宮內窘迫的發生率應選擇剖宮產。③順產分娩過程中密切監測產婦和胎兒狀態，假如動態S/D 值≥3，胎心監護中出現重度變異減速或輕度變異減速頻發，又或者有宮內窘迫征兆出現，需要馬上轉為剖腹產方式。在產程觀察過程中如果發現羊水發生羊水Ⅱ度及Ⅱ度以上污染、胎頭下降停滯、胎位異常（枕后位等），應當及時轉為剖腹產分娩。如果出現胎方位不正（持續性枕橫位和枕后位），在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接，在下降過程中，胎頭枕部因產婦宮縮可以實現向前轉135°（或90°），轉成枕前位進而完成順產。對于不能轉成枕前位的則由順產轉剖腹產。

總之，只有加強產前檢查與產程監測，及時發現潛在風險并采取相應措施處理，才能保障產婦與新生兒的生命安全。

［1］ 傅莉，崔滿華，陳軍.影響剖宮產率與剖宮產指征的因素分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2013，19（7）：406

［2］ 周密，李維敏，劉淑芳.多普勒超聲測定胎兒臍血流及子宮血流速度的臨床應用［J］.中華婦產科雜志，2012，27（1）：51

［3］ 王愛華，劉家友，陳秀慧，等.B超診斷胎兒臍帶繞頸478例分析［J］.實用婦科與產科雜志，2012，8（5）：251