主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)治療心源性休克的護(hù)理體會(huì)

門(mén)國(guó)勛 朱漢翠 劉 玲

（安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 安徽 蚌埠 233000）

主動(dòng)脈球囊反搏（Intra－aortic balloon pump，IABP）是一種通過(guò)機(jī)械輔助對(duì)心臟進(jìn)行急救的方法，在x光引導(dǎo)下，用導(dǎo)管經(jīng)皮膚導(dǎo)入一個(gè)30－50cc的帶氣囊的導(dǎo)管通過(guò)動(dòng)脈系統(tǒng)植入在左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開(kāi)口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)，心臟舒張期氣囊充氣，心臟收縮前氣囊放氣，以達(dá)到輔助心臟泵血的作用。心源性休克發(fā)病急驟，病死率高，預(yù)后差，傳統(tǒng)藥物治療效果不佳，而聯(lián)合應(yīng)用IABP通過(guò)提高冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈的血流灌注，降低左心室后負(fù)荷，增加心搏量而起到良好的作用。但在使用IABP 術(shù)中，約10%－15%的患者會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，如：出血｜、栓塞、感染及球囊破裂等，影響治療，因此細(xì)致的護(hù)理可預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥做出相應(yīng)的處理。2012年1月－2013年12月，應(yīng)用主動(dòng)脈反搏儀搶救心源性休克患者4例，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組行IABP治療4例患者，其中男性2例女性2例，年齡55－78歲，其中急性冠脈綜合癥1例、急性廣泛前壁心肌梗死3例。2例合并高血壓及糖尿病，余2例無(wú)其他基礎(chǔ)病史。本組患者均符合心源性休克并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 IABP的護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備：給予患者心電監(jiān)護(hù)，抽血檢查血常規(guī)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、凝血指標(biāo)、血小板、血型，做青霉素過(guò)敏試驗(yàn)，檢查患者腹股溝部有無(wú)瘢痕，評(píng)估患者雙下肢皮膚顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)、和運(yùn)動(dòng)能力，以及患者插管前的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。穿刺部位，清潔備皮，留置導(dǎo)尿管。心源性休克病情嚴(yán)重，向患者，及家屬解釋治療目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及配合方法。消除患者對(duì)IABP的恐懼心情，積極配合治療。備好麻醉床、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀及急救藥品。保持靜脈通路通暢，以備在插管過(guò)程中出現(xiàn)緊急情況可以快速給藥。

2.1.2 術(shù)中配合：備好球囊導(dǎo)管和反搏主機(jī)。靜脈用肝素鹽水（生理鹽水50ml＋肝素50mg），沖洗導(dǎo)管的肝素鹽水（生理鹽水500ml＋肝素50mg），手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)包（無(wú)菌巾），1%利多卡因以及除顫器。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行右側(cè)腹股溝處備皮，消毒，局部麻醉后穿刺置入動(dòng)脈鞘管，再將球囊導(dǎo)管引入，到達(dá)位之后，固定好外固定器。外固定器與主A 鞘管相接，球囊反搏導(dǎo)管與主機(jī)相接，調(diào)整反搏間隔及頻率。股A 穿刺點(diǎn)局部予無(wú)菌敷料固定，建議用寬5cm，長(zhǎng)20～30cm 的低過(guò)敏膠布沿大腿縱后方固定于大腿上，防止管路沿大腿皮膚形成隧道狀被意外拉出。

2.2 IABP插管術(shù)后的監(jiān)護(hù)

2.2.1 反搏壓的護(hù)理：護(hù)理人員24h 不離開(kāi)患者及IABP 機(jī)，熟悉IABP的觸發(fā)方式、反搏識(shí)相、反搏比例、氣囊充氣量以及預(yù)警系統(tǒng)，觀察波形變化，及時(shí)記錄IABP機(jī)參數(shù)調(diào)整情況。［1］當(dāng)排氣開(kāi)始于動(dòng)脈壓力波上升開(kāi)始之前，充氣開(kāi)始于波形的切跡處，即為有效的反搏波。根據(jù)病人血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)選擇氣囊充氣的大小，即反搏壓大小。術(shù)后長(zhǎng)期心電監(jiān)護(hù)，主要觀察R 波振幅明顯的導(dǎo)聯(lián)作為觸發(fā)信號(hào)。依據(jù)心率快慢選擇適當(dāng)?shù)姆床l率，1∶1表示心搏1次反搏1次，1∶2表示心搏2次反搏1次。球囊應(yīng)在舒張期切跡點(diǎn)開(kāi)始充氣，在下次收縮期前排氣結(jié)束，可根據(jù)動(dòng)脈波形滑動(dòng)控制鍵，使球囊的充氣、排氣時(shí)相處于中間位置。反搏前常規(guī)放置右心漂浮導(dǎo)管，輔助過(guò)程中隨時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、呼吸、意識(shí)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、嚴(yán)重心律失常以影響球囊反搏效果，甚至停搏。［2］

2.2.2 導(dǎo)管和體位的護(hù)理：應(yīng)用IABP治療的患者要絕對(duì)臥床，床頭抬高不宜超過(guò)30°將導(dǎo)管固定于不易脫落部位，避免過(guò)度彎曲造成的導(dǎo)管扭曲、移位、脫出、局部受壓或纏繞過(guò)緊。用約束帶固定術(shù)肢，保持術(shù)肢與軀干成直線，翻身時(shí)最大彎曲度不應(yīng)超過(guò)30°。［3］置管部位應(yīng)每天予以消毒、更換敷料，換藥時(shí)應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)附近有無(wú)紅腫、出血、感染等。如有異常及時(shí)通知醫(yī)生并予以對(duì)癥處理。為保持管路通暢及壓力穩(wěn)定，每班護(hù)士需對(duì)導(dǎo)管壓力轉(zhuǎn)換裝置重新校零，調(diào)整壓力。隨時(shí)觀察導(dǎo)管連接處有無(wú)血液，保持管中無(wú)血，以免形成血栓。如發(fā)現(xiàn)管中有血，立即用注射器抽吸導(dǎo)管中 動(dòng)脈血液3ml～5ml，然后用肝素鹽水每小時(shí)沖管1次。［4］分別在左、右肩下墊軟枕，骶尾部、肘部和足跟部間隔按摩，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

2.2.3 動(dòng)態(tài)監(jiān)生命體征：動(dòng)態(tài)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，呼吸，中心靜脈壓及心電圖監(jiān)測(cè)，每30min記錄一次，及時(shí)觀察動(dòng)脈壓力曲線情況，并根據(jù)壓力波形調(diào)整氣囊充盈與排空的時(shí)間及時(shí)觀察心電圖，采用藥物等控制心率在90～110次/min。及時(shí)處理心律紊亂，每小時(shí)記錄一次出入量，維持水、鈉及酸堿平衡。根據(jù)收壓、舒張壓、心律、心率、尿量、24h出入量及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)決定輸液速度。

2.2.4 觀察反搏效果：反搏有效的征兆包括循環(huán)改善（皮膚，面色可見(jiàn)紅潤(rùn)，鼻尖，額頭及肢體末端溫暖），中心靜脈壓，肺動(dòng)脈壓下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒張壓及收縮壓回升，患者安靜。［5］

2.2.5 拔管的護(hù)理：患者病情穩(wěn)定，心率＜100～110次/min；動(dòng)脈收縮壓＞90mmHg；尿量在不用利尿劑時(shí)50ml/h以上；無(wú)正性肌力藥物支持則可停用IABP。撤機(jī)過(guò)程要在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐步減少主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的比例，拔管前4h停用肝素，防止出血的危險(xiǎn)。拔IABP管時(shí)，不急于壓迫止血，讓股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)少量放血2s～3s，以沖出導(dǎo)管內(nèi)形成的血栓，壓迫20～30min后，以彈力繃帶“8”字包扎，穿刺點(diǎn)處放置1Kg沙袋壓迫8h，并臥床肢體制動(dòng)24h，以確保完全止血，嚴(yán)格觀察出血情況，拔管后局部無(wú)出血、紅腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好、皮膚溫度、顏色正常、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，說(shuō)明拔管成功。

3 常見(jiàn)并發(fā)癥護(hù)理

3.1 血管并發(fā)癥：血管并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～20%。

3.1.1 下肢缺血及動(dòng)脈栓塞：如果插管側(cè)肢體出現(xiàn)紫紺或紅腫、發(fā)熱、感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或消失，應(yīng)考慮動(dòng)脈栓塞的可能。應(yīng)立刻告知醫(yī)生，給予抗凝治療，定時(shí)監(jiān)測(cè)全血凝血酶原激活時(shí)間，使之維持在正常值的兩倍以?xún)?nèi)。術(shù)后第一個(gè)小時(shí)內(nèi)每隔15min要檢查觸摸病人雙下肢的脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈，以比較判斷其動(dòng)脈搏動(dòng)的質(zhì)地和情況，觀察末梢皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及血管充盈情況，觀察尿量的變化，此后2h內(nèi)每隔30min測(cè)量一次，以后在整個(gè)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持治療過(guò)程中每1h測(cè)量一次。加強(qiáng)肢體護(hù)理，做肢體功能性被動(dòng)鍛煉，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。

本組病例中，有一例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，肢端皮膚顏色發(fā)紺，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后立即采取保溫、被動(dòng)活動(dòng)肢體，抬高患肢15°，癥狀很快得到好轉(zhuǎn)。

3.1.2 預(yù)防出血：當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管插管完成以后，立即在插管部位加壓包扎，每24h更換一次敷料，或者在必要時(shí)隨時(shí)更換。對(duì)切口采用無(wú)菌透明粘膠粘帖，觀察股動(dòng)脈穿刺墊周?chē)袩o(wú)血腫及皮下淤斑。如果從一開(kāi)始進(jìn)行抗凝治療就要警惕出血。定期做凝血方面的化驗(yàn)。插管完畢后每隔6h校正一次肝素用量，在應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療期間每12～24h校正一次。病人的部分凝血激酶時(shí)間一般被控制在正常時(shí)間的1.5～2倍。血小板計(jì)數(shù)同樣也應(yīng)當(dāng)受到密切監(jiān)測(cè)，一般不低于150000/ml。每日應(yīng)當(dāng)檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞壓積。如果發(fā)生出血，根據(jù)需要進(jìn)行輸血，必要時(shí)輸血小板。當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療停止以后血小板計(jì)數(shù)通常回到原來(lái)水平。同時(shí)注意觀察有無(wú)上消化道出血、皮下出血、眼底出血、牙齦出血、鼻出血及泌尿系出血。

3.2 球囊破裂的可能：球囊破裂為較少的并發(fā)癥。如果氨氣通道內(nèi)發(fā)現(xiàn)血液或氣囊部再擴(kuò)張就要考慮球囊的破裂。預(yù)防措施：根據(jù)患者身高選擇氣囊，在術(shù)前檢查血管造影了解有無(wú)動(dòng)脈粥樣斑塊，術(shù)中及時(shí)了解置管是否困難，留心觀察每條管道，一旦發(fā)現(xiàn)有反搏壓低平且血液從反搏管流出，馬上通知醫(yī)生行撤管與再置管處理。

3.3 感染：包括穿刺部位的感染，導(dǎo)管感染或菌血癥。在與病人接觸前常規(guī)洗手是基本原則，按照無(wú)菌原則進(jìn)行傷口換藥。對(duì)病人進(jìn)行生活衛(wèi)生護(hù)理，包括導(dǎo)尿管的護(hù)理、深靜脈插管的護(hù)理、更換敷料等。密切監(jiān)測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高及時(shí)將滲出物作細(xì)菌培養(yǎng)。每日監(jiān)測(cè)病人的體溫，常規(guī)給與抗生素治療，包括預(yù)防性用藥，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持。經(jīng)過(guò)精心的治療和護(hù)理，本組病例無(wú)發(fā)生感染并發(fā)癥。

4 總結(jié)

心源性休克多由于泵衰竭所致常見(jiàn)于急性心肌梗死患者，單純血管活性藥物不能維持有效血壓，且可能加重心臟負(fù)荷，使心力衰竭加重。IABP是治療心臟泵衰竭的一項(xiàng)新技術(shù)，目前主要應(yīng)用于心源性休克和嚴(yán)重的低心排狀態(tài)。在治療過(guò)程中護(hù)士應(yīng)掌握IABP 的原理、儀器的性能、報(bào)警系統(tǒng)的提示及IABP并發(fā)癥的觀察，嚴(yán)密觀察記錄病情的細(xì)微變化，并作出相應(yīng)的處理，重視基礎(chǔ)護(hù)理，以提高IABPD的成功率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］ 張波，王曉麗，朱學(xué)敏，等.心臟外科手術(shù)期心功能不全應(yīng)用IABP的監(jiān)護(hù)［B］.護(hù)士進(jìn)修雜志2011，26（18）：1697～1698

［2］ 張致霞 主動(dòng)脈球囊內(nèi)反搏術(shù)病人置管期間的護(hù)理［C］.全科護(hù)理2011，9（6）：1633～1634

［3］ 丁澤林，林麗霞，主動(dòng)脈球囊反搏的護(hù)理現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志2008，23（10）：879～88

［4］ 王京菊 主動(dòng)脈球囊內(nèi)反搏術(shù)的護(hù)理進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志2005，40（1）：57～58

［5］ 黃麗潔，梅紅亞，狄捷，等.主動(dòng)脈球囊內(nèi)反搏術(shù)前術(shù)后的ICU 護(hù)理［B］.常州實(shí)用醫(yī)學(xué)2011，27（1）：39～41