移動護理信息系統在臨床中的應用

羅 佳 顧 穎 廖健敏 彭 敏

（貴陽醫學院附屬醫院護理部 貴州 貴陽 550002）

隨著網絡的普及，醫院信息化飛速發展的今天，移動護理信息系統（mobilenursing irlforⅡlatiorl system，MNIS）實現了無紙化、無線化辦公。移動護理信息系統是由一名護理人員跟計算機相結合，能對護理信息進行的收集、處理、儲存，將繁瑣的護理工作變得簡便、快捷。移動護理信息系統是以醫院現有的網絡信息（Hospital Information System，HIS）為基礎，以移動手持個人數字助理（Personal Digital Assistant，PDA）為平臺，充分利用HIS系統的數據資源，實現了護理人員在床旁就能對患者進行的信息錄入、查詢、生命體征錄入、醫囑的處理及執行，從而降低了不良事件的發生，真正的做到了“將時間還給護士，將護士還給患者”。

1 主要功能

1.1 確認患者基本信息、查詢：患者在辦理入院時，由工作人員打印以住院號為編碼的條形腕帶，病區護士經雙人核對患者信息后，并為患者佩戴于手腕部，利用PDA 掃描患者條形碼，對患者信息進行識別、確認，并與醫院的網絡系統進行連接共享。護士在床旁為患者進行操作時，用隨身攜帶的PAD對患者的腕帶進行掃描，可確認給藥標簽上的條形碼與患者手腕上的身份標識條形碼是否一致。通過PDA 可隨時查看患者的基本信息，包括患者的床號、姓名、年齡、住院號、診斷、入科時間、不同顏色的級別護理、管床醫生、陽性體征、手術時間、名稱、等基本信息。護理人員能為患者及時提供有效的健康宣教、注意事項及各類護理治療，從而為建立良好的護患關系打下基礎。

1.2 采集患者數據，及時錄入：患者入院后，利用PDA 掃描患者手腕上的條碼，條碼上的信息會跟醫院HIS系統相關聯會自動生成患者所需的各項治療。PDA 會根據病人的情況自動提示生命體征測量的時間及次數，護士攜帶PDA 到床旁，將采集到的數據及時錄入、保存。采集到的護理信息數據將保存在HIS系統數據庫中，并自動生成體溫單曲線，當多次錄入生命體征時，超過系統中的測量次數，系統將會篩選最靠近體溫記錄時間段的各項生命體征數據繪制到體溫單上。一周將體溫單打印后歸檔。PDA 上還能顯示發熱的患者，以便護士隨時觀察患者體溫變化，及時通知醫生進行相應的處理。根據不同的級別護理，對患者進行巡視的時間不同，PDA 實現護士隨時查看患者，實時記錄患者情況，并自動保存數據。

1.3 醫囑的查詢及執行情況：醫生在HIS系統中下達醫囑，計算機會提示有新的醫囑，經主班護士核對處理后，醫囑自動傳到PDA 上，責任護士可通過PAD的提示，對患者即可執行相應的治療操作并記錄。當護士完成一項操作時，PDA 能自動記錄操作者的姓名，執行的時間及執行的情況。如醫囑臨時有更改，護士也能及時看到信息，更改臨床治療操作，提高了執行醫囑的準確度和實效性［1］。護士可以利用PDA 對患者手腕上的條碼和各項治療執行卡上的條碼進行掃描，PDA 會顯示該醫囑是否已執行，降低不良事件的發生，保證了護理工作的安全性。PDA 還能分類顯示醫囑，點擊屏幕可查看患者醫囑的執行情況，方便管床醫生調整患者治療方案。移動護理信息技術將條碼技術、無線網絡技術和移動計算機相結合，實現了條碼身份識別和患者信息數據床旁采集，可確認患者給藥標簽、檢驗標本的條形碼與患者腕帶上的身份標識條形碼的信息均相關聯。［2－3］

1.4 護理記錄及時準確、規范：護理記錄是指護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。在涉及醫療糾紛時，也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據。護理記錄的書寫要求必須客觀、真實、準確、及時、完整、使用醫學術語。護理記錄內容具有專科性、復雜性、針對性。每個患者的護理記錄都是獨立裝訂，出院后各自歸檔。傳統的HIS系統護士不要帶著大量的護理記錄到床邊進行記錄，所有采用帶一張紙，到床邊將患者的特殊情況記錄下來，憑著記憶在寫到護理記錄里，這樣的方式耗時耗力，容易造成遺漏，還增加了護士工作量。目前護理記錄中還存在字跡潦草、涂改、書寫不規范、不及時等問題，采用移動護理信息系統后，護士隨時利用PDA 在床旁進行治療、操作、觀察病情、護理都及時記錄，每項記錄都以精確的時間保存在系統后臺中。PDA 內設有?？谱o理記錄模板，護士使用簡單，可點擊選擇所需要的護理記錄模板，稍加修改或添加即可形成新記錄，上傳數據保存后，系統會自動生成護理記錄單，并自動統計尿量、嘔吐量、胸引量、腹引量等各項出入量，24小時進行累加，自動記錄到體溫單上，數據準確，記錄及時，保證護理記錄的準確性、及時性，同時加速了護理文件的書寫與處理，提高護士的工作效率［4］。

1.5 移動護理信息系統對護理質量進行有效的控制：護理質量是指護理人員為患者提供護理技術服務和基礎護理服務的效果及滿足患者對護理服務一切合理需要的綜合，因此護理質量是護理工作的核心。如何利用網絡平臺對護理質量進行有效的控制，是個重要的課題。移動護理信息系統解決了這一難題，移動護理信息系統設計了多種質控方式，通過各項操作的質控點來進行提示、預警、限制等，可以顯著降低不良事件的發生率［5－8］，達到對護理質量實時控制的目的。這一系統的運用，使質量檢查人員在辦公室就能隨時查看全科或全院治療、操作執行情況，對急危重癥患者的觀察情況、各種護理記錄的完成情況，病區護理工作量的統計情況，從而避免了各護理單元護士長交叉檢查時對質控標準掌握不一，檢查存在于形式的弊端。質量控制不是以懲罰為目的，而是以找出問題、分析問題、改進問題為重點，最終達到不良事件減少、護理質量提高。

2 討論

隨著醫療改革的深入發展，患者對護理服務的需求也越來越高，在身體得到醫治的同時，心理上同樣希望能跟護士多溝通，可護士的工作量大、工作繁瑣、壓力大，能和患者溝通的時間有限，這樣的工作狀態下就會導致患者的很多不滿。移動護理信息系統的應用，使護理工作擺脫了繁瑣、工作量大的傳統工作模式，體現了信息化護理管理的新理念。PDA 攜帶方便、靈巧、操作性及實用性強，利用條碼技術對患者的信息隨時可進行查詢、在床邊完成患者生命體征的采集、及時獲取醫囑并處理、增強了護士的法制觀念，提高了護理文書的完整性、將護理工作的每個環節設立質控點，從而減少不良事件的發生，提高護理工作的安全性。PDA 的運用簡化了工作流程，護士有更多的時間跟患者溝通，了解患者的需求，制定完善的護理計劃，為患者提供更好的優質服務，使患者對醫院、對護理工作更加的滿意。

［1］ 蘇曉靜，胡智飛，張明學.掌上電腦在臨床應用中的問題及對策［J］.護理管理雜志，2007，7（7）：56－57

［2］ 李志悅.手持設備（PDA）在臨床移動信息系統（CMIS）的應用.醫學信息2008，21（2）：178－180

［3］ Tsai SL，Sun YC，Taur FM.Comparing the working time between Bar－Code Medication Administration system and traditional medication administration system：an observational study.Int J Med inform，2010，79（10）：681－689

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