腦死亡判定標準與技術規范(兒童質控版)

國家衛生和計劃生育委員會腦損傷質控評價中心

第一部分 腦死亡判定標準

兒童腦死亡判定標準適用年齡范圍:29 d ～18 歲。

1 判定的先決條件

(1)昏迷原因明確

(2)排除了各種原因的可逆性昏迷

2 臨床判定

(1)深昏迷

(2)腦干反射消失

(3)無自主呼吸

靠呼吸機維持通氣，自主呼吸激發試驗證實無自主呼吸。

以上3 項臨床判定必須全部具備。

3 確認試驗

(1)腦電圖

腦電圖顯示電靜息。

(2)經顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)

TCD 顯示顱內前循環和后循環血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失。

(3)短潛伏期體感誘發電位(short latency somatosensory evoked potential，SLSEP)

正中神經SLSEP 顯示雙側N9 和(或)N13 存在，P14、N18 和N20 消失。

以上3 項確認試驗需至少具備2 項。

4 判定時間

臨床判定和確認試驗結果均符合腦死亡判定標準可首次判定為腦死亡。29 d ～1 歲嬰兒，首次判定24 h 后再次復查，結果仍符合腦死亡判定標準，方可最終確認為腦死亡。1 ～18 歲兒童，首次判定12 h 后再次復查，結果仍符合腦死亡判定標準，方可最終確認為腦死亡。嚴重顱腦損傷或心跳呼吸驟停復蘇后應至少等待24 h 進行腦死亡判定。

第二部分 腦死亡判定技術規范

腦死亡是包括腦干在內的全腦功能不可逆轉的喪失，即死亡。腦死亡判定如下。

1 先決條件

1.1 昏迷原因明確

原發性腦損傷引起的昏迷包括顱腦外傷、腦血管疾病等;繼發性腦損傷引起的昏迷主要為心跳驟停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性腦病。昏迷原因不明確者不能實施腦死亡判定。

1.2 排除各種原因的可逆性昏迷

可逆性昏迷包括急性中毒，如一氧化碳中毒、乙醇中毒、鎮靜催眠藥物中毒、麻醉藥物中毒、抗精神病藥物中毒、肌肉松弛藥物中毒等;低溫(膀胱溫度或肛溫≤32 ℃);嚴重電解質及酸堿平衡紊亂;休克或持續低血壓(收縮壓或平均動脈壓低于同年齡血壓平均值2 個標準差);嚴重代謝及內分泌功能障礙，如肝性腦病、尿毒癥性腦病、低血糖或高血糖性腦病及先天性遺傳代謝性疾病等。

2 臨床判定

2.1 深昏迷

2.1.1 檢查方法及結果判定:拇指分別強力壓迫患者兩側眶上切跡或針刺面部，不應有任何面部肌肉活動。格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分為3 分。

2.1.2 注意事項:(1)任何刺激必須局限于頭面部。(2)三叉神經或面神經病變時，不應輕率判定為深昏迷。(3)頸部以下刺激時可引起脊髓反射。腦死亡時枕骨大孔以下的脊髓可能存活，仍有脊髓反射和(或)脊髓自動反射。脊髓反射包括各種深反射和病理反射。脊髓自動反射大多與刺激部位相關，刺激頸部可引起頭部轉動;刺激上肢可引起上肢屈曲、伸展、上舉、旋前和旋后;刺激腹部可引起腹壁肌肉收縮;刺激下肢可引起下肢屈曲和伸展。脊髓自動反射必須與肢體自發運動區別，脊髓自動反射固定出現于特定刺激相關部位，而自發運動通常在無刺激時發生，多數為一側性。腦死亡時不應有肢體自發運動。(4)腦死亡時不應有去大腦強直、去皮層強直和痙攣發作。

2.2 腦干反射消失

2.2.1 瞳孔對光反射:(1)檢查方法:用強光照射瞳孔，觀察有無縮瞳反應。光線從側面照射一側瞳孔，觀察同側瞳孔有無縮小(直接對光反射)，檢查一側后再檢查另一側。光線照射一側瞳孔，觀察對側瞳孔有無縮小(間接對光反射)，檢查一側后再檢查另一側。上述檢查應重復進行。(2)結果判定:雙側直接和間接對光反射檢查均無縮瞳反應即可判定為瞳孔對光反射消失;，(3)注意事項:腦死亡者多數雙側瞳孔散大(4 ～9 mm)，少數瞳孔可縮小或雙側不等大。因此，不應將瞳孔大小作為腦死亡判定的必要條件。眼部疾患、外傷或藥物可影響瞳孔對光反射的判定，判定結果應慎重。如果不確切可使用放大鏡。

2.2.2 角膜反射:(1)檢查方法:抬起一側上眼瞼，露出角膜，用棉花絲觸及角膜周邊部，觀察雙眼有無眨眼動作。檢查一側后再檢查另一側。(2)結果判定:雙眼均無眨眼動作即可判定為角膜反射消失。(3)注意事項:即使未見明確眨眼動作，但上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時，不應判定為角膜反射消失。眼部疾病或外傷、三叉神經或面神經病變均可影響角膜反射判定，判定結果應慎重。檢查時注意勿損傷角膜。

2.2.3 頭眼反射:(1)檢查方法:用手托起頭部，撐開雙側眼瞼，將頭從一側快速轉向對側，觀察眼球是否向反方向轉動，檢查一側后再檢查另一側。(2)結果判定:當頭部向左側或向右側轉動時，眼球無相反方向轉動，即可判定為頭眼反射消失。(3)注意事項:眼外肌疾病可影響頭眼反射判定，判定結果應慎重。頸椎外傷時禁止此項檢查，以免損傷脊髓。

2.2.4 前庭眼反射:(1)檢查方法:頭部抬高30°，用彎盤貼近外耳道，以備注水流出。注射器抽吸0 ～4 ℃鹽水20 mL，注入一側外耳道，注入時間20 ～30 s，同時撐開兩側眼瞼，觀察有無眼球震顫。檢查一側后再檢查另一側。(2)結果判定:注水后觀察1 ～3 min，若無眼球震顫即可判定為前庭眼反射消失。(3)注意事項:檢查前須用耳鏡檢查兩側鼓膜有無損傷，若有破損則不做此項檢查。外耳道內有血塊或堵塞物時，清除后再行檢查。即使沒有明顯的眼球震顫，但可見微弱眼球運動時，不應判定前庭眼反射消失。頭面部或眼部外傷、出血、水腫可影響前庭眼反射判定，判定結果應慎重。本檢查方法與耳鼻喉科使用的溫度試驗不同，后者采用20 ℃的冷水或體溫±7 ℃的冷熱水交替刺激，不能用于腦死亡判定。

2.2.5 咳嗽反射:(1)檢查方法:用長度超過人工氣道的吸引管刺激受檢者氣管黏膜，引起咳嗽反射。(2)結果判定:刺激氣管黏膜無咳嗽動作，判定為咳嗽反射消失。(3)注意事項:刺激氣管黏膜時，出現胸、腹部運動，不能判定為咳嗽反射消失。吸引管應該插到氣管內達到隆突水平并給予1 ～2 次吸引。

上述5 項腦干反射全部消失，即可判定為腦干反射消失。若5 項腦干反射中有不能判定的項目時，應增加確認試驗項目。

2.3 無自主呼吸

腦死亡者無自主呼吸，必須依靠呼吸機維持通氣。判定自主呼吸停止，除根據肉眼觀察胸、腹部有無呼吸運動外，還須通過自主呼吸激發試驗驗證，并嚴格按照以下步驟和方法進行。

2.3.1 先決條件:(1)膀胱溫度或肛溫≥35℃(中心體溫＞35℃)。如體溫低于這一標準，應予升溫。(2)收縮壓達到同年齡正常值。如存在低血壓，應予升壓藥物。(3)動脈氧分壓(PaO2)≥200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，下同)。如PaO2低于這一標準，可吸人高濃度氧氣。(4)動脈二氧化碳分壓(PaCO2)35 ～45 mmHg。如PaCO2低于這一標準，可減少每分鐘通氣量。慢性二氧化碳潴留者PaCO2可＞45 mmHg。

2.3.2 試驗方法與步驟:(1)吸入100%氧氣10 min。(2)脫離呼吸機8 ～10 min。(3)脫離呼吸機后即刻將輸氧導管通過人工氣道置于隆突水平，輸入100%氧氣4 ～6 L/min。(4)密切觀察胸、腹部有無呼吸運動。(5)脫離呼吸機8 ～10 min，抽取動脈血檢測PaCO2，恢復機械通氣。

2.3.3 結果判定:PaCO2≥60 mmHg 或PaCO2超過原有水平20mmHg，仍無呼吸運動，即可判定無自主呼吸。

2.3.4 注意事項:(1)自主呼吸激發試驗過程中可能出現明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢以及心律失常等，此時須即刻終止試驗，并宣告本次試驗失敗。(2)自主呼吸激發試驗至少2 名醫師(1 名醫師監測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另1 名醫師管理呼吸機)和1 名護士(管理輸氧導管和抽取動脈血)完成。

3 確認試驗

3.1 腦電圖

3.1.1 環境條件:(1)使用獨立電源，必要時使用穩壓器。(2)必要時暫停其他可能干擾腦電圖記錄的醫療儀器設備。

3.1.2 參數設置:(1)按國際10-20 系統安放至少8 個記錄電極:額極Fp1、Fp2，中央C3、C4，枕O1、O2，中顳T3、T4。參考電極位于雙耳垂或雙乳突。接地電極位于額極中點(FPz)。公共參考電極位于中央中線點(Cz)。(2)電極頭皮間阻抗100 ～5 000 Ω，兩側各電極的阻抗應基本匹配。(3)高頻濾波30 ～75 Hz，低頻濾波0.5 Hz 或時間常數0.3 s。(4)敏感性2 μV/mm。

3.1.3 操作步驟:(1)準備好腦電圖儀、盤狀電極或一次性針電極、棉簽、95%乙醇、安爾碘、磨砂膏和導電膏。(2)開機并輸入被判定者一般資料。檢查腦電圖儀參數設定。走紙機描記前先做10 s 儀器校準，將10 μV 方形波輸入放大器，各放大器敏感度一致。(3)安放電極。盤狀電極安放前，先用95%酒精棉球脫脂，必要時使用專業脫脂膏(磨砂膏)脫脂，然后涂抹適量導電膏，使電阻達到最小。插入針電極前，先用安爾碘消毒皮膚。(4)腦電圖描記至少30 min，低齡兒童(＜2 個月)至少60 min。(5)描記中分別予以雙上肢疼痛刺激、耳旁聲音呼喚和亮光照射雙側瞳孔，觀察腦電圖變化(腦電圖反應性檢查)。(6)描記中任何來自外界、儀器和患者的干擾或變化均應實時記錄。(7)描記腦電圖的同時描記心電圖。

3.1.4 結果判定:腦電圖呈電靜息(腦電波活動≤2 μV)時，符合腦電圖腦死亡判定標準。

3.1.5 注意事項:(1)腦電圖儀必須符合上述參數設置要求。(2)使用鎮靜麻醉藥物可影響腦電圖判定，此時腦電圖結果僅供參考。(3)電極安放部位外傷或水腫可能影響腦電圖記錄，腦死亡判定應以其他確認試驗為據或條件符合要求后復查。

3.2 TCD

3.2.1 環境條件:無特殊要求。

3.2.2 儀器要求:經顱多普勒超聲儀須配備2.0 MHz脈沖波多普勒超聲探頭。

3.2.3 參數設置:(1)設定適宜的輸出功率。(2)設定取樣容積:4 ～15 mm。(3)調整增益:根據頻譜顯示的清晰度調整增益強度。(4)調整速度標尺:使頻譜以適當大小完整顯示在屏幕上。(5)調整基線:上下頻譜完整顯示在屏幕上。(6)調整信噪比:清晰顯示頻譜，盡量減少噪聲。(7)屏幕掃描速度:每屏6 ～8 s。(8)設定多普勒頻率濾波:低濾波狀態(≤50 Hz)。

3.2.4 檢查部位:(1)顳窗:仰臥體位，于眉弓與耳緣上方水平連線區域內，檢測雙側大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)。(2)枕窗或枕旁窗:仰臥體位(抬高頭部)或側臥體位，于枕骨粗隆下方枕骨大孔或枕骨大孔旁，檢測椎動脈和基底動脈。(3)眼窗:仰臥體位，于閉合上眼瞼處，檢測對側MCA 和同側頸內動脈虹吸部(internal carotid artery siphon)各段。

3.2.5 血管識別:(1)MCA:經顳窗，深度:0 ～3 個月:25 mm，3 ～12 個月:30 mm，1 ～3 歲:30 ～45 mm，3 ～6 歲:40 ～45 mm，6 ～18 歲:45 ～50 mm。收縮期血流方向朝向探頭。(2)頸內動脈虹吸部:經眼窗，深度:40 ～70 mm，血流方向朝向或背離探頭。(3)椎動脈:經枕窗或枕旁窗，深度48 ～80 mm，收縮期血流方向背離探頭。(4)基底動脈:經枕窗或枕旁窗，深度54 ～120 mm，收縮期血流方向背離探頭。

3.2. 6 結果判定:(1)判定血管:前循環以雙側MCA 為主要判定血管;后循環以基底動脈為主要判定血管。(2)判定血流頻譜:①振蕩波(reverberating flow):在一個心動周期內出現收縮期正向和舒張期反向血流信號，腦死亡血流指數(direction of flowing index，DFI)＜0.8，DFI=1 －R/F(R:反向血流速度，F:正向血流速度);②收縮早期尖小收縮波(small systolic peaks in early systole):收縮早期單向性正向血流信號，持續時間＜200 ms，流速＜50 cm/s;③血流信號消失。(3)判定次數:每次檢查重復2 次，間隔30 min。

2 次檢測顱內前循環和后循環均為上述任一血流頻譜，符合TCD 腦死亡判定標準。

3.2.7 注意事項:(1)顳窗透聲不良時，可選擇眼窗檢測同側頸內動脈虹吸部和對側MCA。(2)首次經顳窗檢測不到血流信號時，必須排除因操作技術造成的假象，此時TCD 結果僅供參考，判定腦死亡應以其他確認試驗為據。(3)某些因素，如腦室引流、開顱減壓術可能影響結果判定，此時TCD 結果僅供參考，判定腦死亡應以其他確認試驗為據。(4)外周動脈收縮壓低于同年齡組2 個標準差時，應升高血壓后再行檢測。

3.3 SLSEP

3.3.1 環境條件:(1)環境溫度控制在20 ～25 ℃。(2)使用獨立電源，必要時使用穩壓器。(3)必要時暫停其他可能干擾誘發電位記錄的醫療儀器設備。3.3.2 記錄技術:(1)電極安放:參考腦電圖國際10-20 系統，安放盤狀電極或一次性針電極。C'3和C'4:分別位于國際10-20 系統的C3 和C4 后約2 cm，刺激對側時C'3或C'4稱C'c。Fz 和FPz:Fz位于國際10-20 系統的額正中點，FPz 位于國際10-20系統的額極中點。Cv6:位于第6 頸椎棘突。CLi和CLc:分別位于同側或對側鎖骨中點上方1 cm。(2)電極導聯組合(記錄電極-參考電極):至少4 通道。第1 通道:CLi-CLc(N9)。第2 通道:Cv6-Fz，Cv6-FPz 或Cv6-CLc(N13)。第3 通道:C'c-CLc(P14、N18)。第4 通道:C'c-Fz 或 C'c-FPz(N20)。(3)電極阻抗:記錄、參考電極阻抗≤5 kΩ。(4)地線放置與阻抗:刺激點上方約5 cm，阻抗≤7 kΩ。(5)分析時間:50 ms，必要時100 ms。(6)帶通:10 ～2 000 Hz。(7)平均次數:500 ～1 000次。

3.3.3 操作步驟:(1)準備好誘發電位儀、盤狀電極或一次性針電極、棉簽、95%乙醇、安爾碘、磨砂膏和導電膏。(2)開機并輸入被判定者一般資料，進入記錄狀態。(3)安放記錄電極和參考電極。安放盤狀電極前，先用95%乙醇棉球脫脂，必要時用專業脫脂膏(磨砂膏)脫脂，然后涂抹適量導電膏，使電阻達到最小。插入針電極前，先用安爾碘消毒皮膚。(4)安放刺激電極。刺激部位在腕橫紋中點上約2 cm 正中神經走行的部位。95%乙醇脫脂，降低刺激電極與皮膚間的阻抗。刺激電流一般控制在5 ～25 mA，當某些受檢者肢端水腫或合并周圍神經疾病時，電流強度可適當增大。刺激強度以誘發出該神經支配肌肉輕度收縮為宜，即引起拇指屈曲約1 cm，每次檢測過程中強度指標均應保持一致。刺激方波時程:0.1 ～0.2 ms，必要時可達0.5 ms。刺激頻率:1 ～5 Hz。分側刺激。(5)記錄時，平均每次疊加500 ～1 000 次，直到波形穩定光滑，每側至少重復測試2 次。

3.3.4 結果判定:雙側N9 和(或)N13 存在，P14、N18 和N20 消失時，符合SLSEP 腦死亡判定標準。

3.3.5 注意事項:(1)保持被檢測肢體皮膚溫度正常(低溫可使誘發電位潛伏期延長)。(2)電極安放部位外傷或水腫、鎖骨下靜脈置管、正中神經病變、頸髓病變以及周圍環境電磁場干擾等均可影響結果判定，此時SLSEP 結果僅供參考，腦死亡判定應以其他確認試驗為據。(3)嬰幼兒判定結果需慎重。

3.4 確認試驗順序

確認試驗的優選順序依次為腦電圖、TCD、SLSEP，確認試驗應至少2 項符合腦死亡判定標準。

4 判定步驟

腦死亡判定分為以下3 個步驟:第1 步進行腦死亡臨床判定，符合判定標準(深昏迷、腦干反射消失、無自主呼吸)的進入下一步。第2 步進行腦死亡確認試驗。第3 步進行腦死亡自主呼吸激發試驗，驗證自主呼吸消失。3 項試驗中可任選2 項。上述3 個步驟均符合腦死亡判定標準時，判定為腦死亡。

5 判定人員

參與腦死亡判定的人員至少2 名，并要求為從事臨床工作5 年以上的執業醫師。