不同直徑卵泡排卵對自然周期凍融胚胎移植臨床結局的影響

李玉梅，李欣凝，劉冬娥

（中南大學湘雅醫院生殖醫學中心，長沙 410008）

與新鮮胚胎移植周期比較，凍融胚胎移植（FET）主要優點有：治療周期短，簡單易行，提高了累積妊娠率等，因此，FET 已經成為了體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的重要組成部分。目前，臨床上有許多方法來準備FET 的子宮內膜，其中最常用的方法是利用月經的自然周期FET 和使用外源性激素來準備內膜［1-5］。自然周期FET 不需要使用外源性激素，適用于平時有排卵，月經周期規律的患者［6］。

卵泡的生長發育和閉鎖是一個復雜的生理過程。正常生理情況下，婦女每個月經周期卵泡經過募集、選擇、單個卵泡發育成熟后在促黃體生成素（LH）峰作用下排卵是成功妊娠的必要條件。卵泡直徑是預測卵母細胞成熟度和良好黃體功能的重要指標。個體間排卵前成熟卵泡的直徑不盡相同，在1.735～2.859cm 之間。而小卵泡排卵在臨床上雖然較為普遍，但尚無明確定義。一般認為，LH 峰日優勢卵泡的直徑平均值≤1.6cm 排卵者為小卵泡排卵［7］。文獻報道小卵泡排卵是導致不孕的一個重要因素，在不孕不育患者中占65%［8］。小卵泡排卵的患者周期妊娠率低、流產率高，因此臨床上監測排卵過程中如發現小卵泡排卵，一般建議患者取消自然周期，而通過促排卵等方案治療可明顯增加妊娠率，改善妊娠結局［9］。在自然周期FET 過程中，遇到小卵泡排卵是否應該取消周期，目前文獻報道較少。本文回顧性分析2011年1月至2013年12月在我院生殖醫學中心行自然周期FET 患者的臨床資料，旨在觀察小卵泡排卵對自然周期FET 的臨床結局的影響。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2011年1月至2013年12月間在我院生殖醫學中心因鮮胚移植周期未孕，或因預防卵巢過度刺激綜合征（OHSS）而行全胚冷凍，且于取卵后3個月第一次行自然周期FET 的427個周期患者的臨床資料。其中135 個小卵泡（14～16 mm）排卵周期，為研究組；292 個周期為正常大小（17～26mm）卵泡排卵，為對照組。

研究組中鮮胚促排卵周期使用標準短效長方案促排卵122周期（90.4%），標準短方案促排卵8周期（5.9%），超長方案促排卵5周期（3.7%）；對照組中使用標準短效長方案促排卵285周期（97.6%），標準短方案促排卵7周期（2.4%）。研究組中全胚冷凍63周期（46.7%），對照組中全胚冷凍125周期（42.8%）。全胚冷凍均為卵裂期胚胎凍存。

二、方法

1.排卵監測：按我院生殖中心操作手冊標準。平時月經周期正常（25～34d）的患者，均先考慮自然周期排卵監測行FET，月經周期第8～10d開始定期陰道B 超監測卵泡和子宮內膜發育情況。如優勢卵泡直徑＜14 mm 就消失，考慮卵泡閉鎖，則取消本周期治療；只有卵泡直徑≥14 mm的卵泡發育排卵，同時子宮內膜≥7 mm 時才考慮FET。

卵泡排卵的標準：LH 峰后陰道B 超監測卵泡消失考慮排卵。排卵當天定義為D0，排卵后第3天行卵裂期胚胎移植。

2.小卵泡排卵的診斷標準：目前國內外尚沒有統一標準診斷小卵泡排卵，我院生殖中心參照文獻標準［7］以及本中心對小卵泡排卵的理解，把小卵泡定義為：優勢卵泡平均徑線≤16mm，尿LH 峰日優勢卵泡平均直徑≤16mm，同時陰道B 超提示有排卵改變。

3.胚胎解凍移植：我中心采用玻璃化方法冷凍胚胎，排卵后第3天按操作手冊行胚胎解凍，同時重新對解凍后的胚胎進行評級，Ⅰ級和Ⅱ級胚胎為優質胚胎。胚胎解凍后有50%以上卵裂球存活的胚胎為存活胚胎，排卵后第3 天行卵裂期胚胎移植。所有患者移植胚胎數均≤2枚。

4.黃體支持：自然周期凍胚移植患者，排卵日起予以黃體酮膠囊（浙江愛生藥業）200 mg，每日1次，進行黃體支持。

5.妊娠的診斷：胚胎移植后14d測血HCG，陽性者妊娠7周時行陰道超聲檢查明確妊娠位置和數目，B超觀察到孕囊為臨床妊娠。

三、統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差表示，計數資料比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、基本臨床資料

研究組中有6（4.4%）周期14 mm 卵泡排卵，41（30.4%）周期15mm 卵泡排卵，88（65.2%）周期16mm 卵泡排卵。

年齡、不孕年限、不孕原因、不孕類型、體重指數（BMI）、基礎激素水平（鮮胚促排卵前）、平均獲MⅡ卵數、平均促性腺激素（Gn）用量、平均移植胚胎數、平均移植優胚數及子宮內膜厚度在兩組患者之間均無統計學差異（P＞0.05）（表1）。

二、治療結局比較

兩組之間種植率、臨床流產率、流產率、異位妊娠率及活產率比較均無統計學差異（P ＞0.05）（表2）。

表1 患者基本臨床資料［±s，n（%）］

表1 患者基本臨床資料［±s，n（%）］

組 別 例數 年齡（歲） 不孕年限（年）不孕類型BMI（kg／m2）原發 繼發研究組 135 32.6±4.8 5.0±3.2 44（32.6） 91（67.4）21.6±2.5對照組 292 33.3±5.3 5.4±3.5 123（42.1） 169（57.9） 21.3±3.5組 別 例數不孕因素盆腔／輸卵管 男方 子宮內膜異位癥平均獲MⅡ卵數（枚） 平均Gn用量（amp）研究組 135 107（79.3） 25（18.5） 3（2.2）13.5±7.8 28.7±3.7對照組 292 242（82.9） 49（16.8） 1（0.3） 15.7±8.5 24.5±4.3組別 例數 基礎FSH（U／L）基礎E2（pmol／L）平均移植胚胎數（枚）平均移植優胚數（枚） 內膜厚度（mm）研究組 135 7.1±2.3 149.4±75.5 1.9±0.3 1.8±0.5 10.1±2.1對照組 292 6.9±2.7 153.8±104.2 1.9±0.4 1.8±0.5 10.9±1.9

表2 兩組臨床妊娠結局比較（%）

討 論

本研究結果顯示，與正常大小卵泡排卵患者比較，小卵泡排卵后FET 獲得了相似的臨床妊娠結局。

優勢卵泡的選擇、發育成熟并排卵的機制非常復雜，受自分泌和旁分泌以及外周血內分泌激素的協同作用。目前國內外對小卵泡排卵的診斷標準尚未統一，我院生殖醫學中心依據文獻報道［7］及本中心對小卵泡排卵的理解，將小卵泡排卵的平均直徑定為≤16mm。文獻報道小卵泡排卵在不孕不育患者中發生率高，是導致不孕和流產的一個重要原因［10］。但小卵泡排卵導致不孕和流產的機制尚不清楚，考慮可能存在兩方面機制［11］：小卵泡排卵時卵母細胞發育不成熟，受精能力下降從而導致不孕；受精后胚胎繼續發育潛力差，同時可能由于激素水平低導致分泌期黃體功能不足而引起流產。與文獻報道不相符，本研究小卵泡排卵在繼發不孕患者中占67.4%，高于原發不孕患者。分析可能的原因：每個中心對于小卵泡排卵的定義不同，因此研究結果可能出現差異；同時，不孕患者不一定每個月經周期都出現小卵泡排卵。因此需要大樣本前瞻性的研究來確定小卵泡排卵的機制、診斷標準及小卵泡排卵對不孕患者妊娠結局的影響。

有文獻報道小卵泡排卵患者中黃體功能不全的發生率為53.13%，有57.1%的患者子宮內膜發生分泌延遲，據此推測黃體功能不全是導致小卵泡排卵患者流產的原因［12］。本研究中小卵泡排卵組流產率和活產率與對照組比較并沒有升高，與文獻報道不符。兩組患者在新鮮周期促排卵治療時的年齡、體重指數、不孕原因、Gn 用量等結果均無統計學差異，促排卵后3個月即進行FET，因此，影響凍胚移植妊娠結局的年齡，體重指數等因素變化不大；兩組中移植的優質胚胎數無統計學差異，胚胎的發育潛力具有可比性；胚胎移植后兩組都常規進行了黃體支持。是否由于黃體支持改善了小卵泡排卵組的黃體功能，因此獲得了與正常大小卵泡排卵組相似的妊娠結局，有待于進一步大樣本前瞻性的研究。

小卵泡排卵是否對子宮內膜容受性有影響，目前研究不多。眾所周知，成功妊娠的建立主要依賴于優質的胚胎和子宮內膜良好的容受性。子宮內膜容受性的建立機制極其復雜，此過程需要卵巢性激素、子宮內膜局部分子以及胚胎及其分泌的胚胎性因子等參與。卵巢分泌的雌激素和孕激素在子宮內膜容受性形成方面發揮重要作用，排卵前足夠的雌激素和排卵后孕激素對內膜的持續影響是子宮內膜容受性建立的必要條件［13］。目前臨床上評估子宮內膜容受性的方法主要有陰道B 超評估子宮內膜厚度、體積、形態等參數，認為當子宮內膜厚度在10～14mm 時子宮內膜容受性好，對胚胎種植的接受力強，胚胎著床成功率高。Palatnik等［14］研究發現大卵泡產生的E2濃度高于小卵泡，因此更能刺激子宮內膜的發育。但影響子宮內膜容受性建立的E2濃度到底要多高，目前尚未形成共識。本研究中小卵泡排卵組子宮內膜厚度為10.1±2.1 mm，與對照組相比無統計學差異，同時種植率和臨床妊娠率與對照組相比亦相似。分析可能的原因是：雖然是小卵泡排卵，但其產生的雌激素和孕激素濃度足以誘導子宮內膜容受性建立，在移植優質胚胎的情況下，種植率和妊娠率不受影響。本研究在收集資料過程中，發現FET 準備日并不是每一個患者都進行了相關內分泌的檢查，有三分之一的患者缺失相關激素資料，因此沒有辦法評估小卵泡排卵患者移植準備日外周血雌激素和孕激素濃度，這也是本研究中的一個缺陷。

根據本研究結果，在自然周期排卵監測過程中，發現小卵泡排卵后，可擇機行FET，并且能獲得較滿意的臨床妊娠結局。本研究的不足之處在于這是一項回顧性的臨床資料總結，因此需要前瞻性隨機對照研究來驗證小卵泡排卵對自然周期FET 臨床結局的影響。

［1］ Ghobara T，Vandekerckhove P.Cycle regimens for frozenthawed embryo transfer［J／CD］.Cochrane Database Syst Rev，2008，23：CD003414.

［2］ Mozozov V，Ruman J，kenigsberg D，et al.Natural cycle cryothaw transfer may improve pregnancy outcome［J］.J Assist Reprod Genet，2007，24：119-123.

［3］ Katharina H，Sabine M，Rolf M，et al.Patients undergoing frozen-thawed embryo transfer have similar live birth rates in spontaneous and artificial cycles［J］.J Assist Reprod Genet，2012，29：403-407.

［4］ Oehninger S，Mayer J，Muasher S.Impact of different clinical variables on pregnancy outcome following embryo cryopreservation［J］.Mol Cell Endocrinol，2000，169：73-77.

［5］ Dal Prato L，Borini A，Cattoli M，et al.Endometrial preparation for frozen-thawed embryo transfer with or without pretreatment with gonadotropin-releasing hormone agonist［J］.Fetil Steril，2002，77：956-960.

［6］ Adams SM，Terry V，Hosie MJ，et al.Endometrial response to IVF hormonal manipulation：comparative analysis of menopausal，down regulated and natural cycles［J］.Reprod Biol Endocrinol，2004，2：21.

［7］ 陳子江，劉嘉茵 主編.不孕不育專家推薦診療方案.婦產科名家講壇系列［M］.北京：人民軍醫出版社，2013：63.

［8］ 劉文杰.B超監測卵泡發育對原因不明不孕的臨床意義［J］.南華大學學報（醫學版），2005，33：382-383.

［9］ 王慧芳，呂玉珍，平燕，等.三種方案治療小卵泡排卵不育的比較［J］.生殖醫學雜志，2011，20：235-237.

［10］ 劉偉.不育癥患者小卵泡排卵的臨床分析［D］.內蒙古醫學院，2007.

［11］ 譚曉珊，譚兵兵，刁英，等.卵泡發育不良綜合征患者的臨床特征［J］.中國綜合臨床，2005，21：651-653.

［12］ 沈浣，雒雪，戴兆亨，等.小卵泡排卵不孕癥患者的臨床特征及妊娠結局［J］.中國婦產科臨床，2001，2：31-33.

［13］ 徐慧穎，李娜，張云山 .胚胎植入-子宮內膜容受性是關鍵［J］.生殖醫學雜志，2014，23：198-202.

［14］ Palatnik A，Strawn E，Szabo A，et al.What is the optimal follicular size before triggering ovulation in intrauterine insemination cycles with clomiphene citrate or letrozole？An analysis of 998 cycles ［J］.Fetil Steril，2012，97：1089-1094.e1-3.