攜帶9號(hào)染色體臂間倒位的不孕癥夫婦IVF／ICSI結(jié)局分析

周建軍，王玢，陳華，王俊霞，孫海翔

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210008）

臂間倒位（pericentric inversion）是指染色體的長(zhǎng)臂和短臂各發(fā)生一次斷裂，斷片倒轉(zhuǎn)180度后重接。從遺傳物質(zhì)的得失角度看，這種結(jié)構(gòu)變化沒(méi)有導(dǎo)致遺傳物質(zhì)的丟失，因此具有臂間倒位染色體的個(gè)體一般不具有表型效應(yīng)，被稱為臂間倒位的攜帶者。很多染色體都可以發(fā)生臂間倒位，其中以9號(hào)染色體臂間倒位［inv（9）］最為常見(jiàn)，inv（9）在人群中發(fā)生率為1%左右［1-2］。inv（9）一直被認(rèn)為是一種遺傳多態(tài)現(xiàn)象，其存在的頻率不靠突變來(lái)維持，也不具有發(fā)生臂間倒位的遺傳學(xué)效應(yīng)。但是也有學(xué)者認(rèn)為臂間倒位的染色體在減數(shù)分裂時(shí)會(huì)形成特有的倒位環(huán)，理論上可以引發(fā)流產(chǎn)、死胎、畸形兒等，已有臨床研究報(bào)道inv（9）與流產(chǎn)、死胎及不孕等相關(guān)［3-8］。因?yàn)閕nv（9）在人群中發(fā)生率較高，同時(shí)其與不孕相關(guān)，所以有較多攜帶inv（9）的不孕癥患者進(jìn)行了體外受精／卵胞漿內(nèi)單精子注射（IVF／ICSI）治療。本研究回顧性分析了19對(duì)其中一方攜帶inv（9）的不孕癥夫婦在南京鼓樓醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF／ICSI的結(jié)局。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2012年1月至2013年12月在本中心首次接受體外受精／卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植（IVF／ICSI-ET）治療的其中一方攜帶inv（9）的不孕癥夫婦，共19對(duì)，作為研究組，女方年齡為25～41歲。所有患者均采用長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)，其中男方為inv（9）的10例，女方為inv（9）的9例。與這些患者同一天取卵的長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)、夫婦雙方染色體正常、女方年齡為25～41歲且為第一周期新鮮取卵的不孕癥夫婦作為對(duì)照組，共158對(duì)。

二、研究方法

1.染色體核型分析：取患者外周血2 ml，經(jīng)68～72h培養(yǎng)后，收集淋巴細(xì)胞，常規(guī)方法制片［9］。G 顯帶后在顯微鏡下進(jìn)行核型分析，每例計(jì)數(shù)30個(gè)中期分裂相，分析10個(gè)核型。根據(jù)人類遺傳學(xué)國(guó)際命名體制對(duì)染色體命名：（46，XX）為正常女性，（46，XY）為正常男性；inv（9）表示9號(hào)染色體臂間倒位。

2.IVF-ET：所有患者均采用長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)。對(duì)排卵正常者采用黃體中期皮下注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a，曲普瑞林，商品名達(dá)必佳，F(xiàn)erring，德國(guó)）降調(diào)長(zhǎng)方案，無(wú)排卵者先行口服避孕藥預(yù)處理。當(dāng)垂體降調(diào)滿足要求后，給予重組卵泡刺激素（rFSH，果納芬，450 U／支，默克雪蘭諾，瑞士）150～225 U／d促排卵啟動(dòng)，4d后促性腺激素（Gn）用量根據(jù)卵泡情況酌情調(diào)整，當(dāng)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到18 mm 左右給予人絨毛膜促性腺激素（HCG），36h后行陰道超聲介導(dǎo)下取卵術(shù)。IVF 后2～3d行ET，每個(gè)周期移植1～2枚優(yōu)質(zhì)胚胎，術(shù)后予肌注黃體酮進(jìn)行黃體支持。若擬行移植當(dāng)日患者有不適主訴（如胃脹、腹脹、惡心等）、B 超檢查提示腹腔內(nèi)積液和（或）血常規(guī)提示血液濃縮表現(xiàn)（白細(xì)胞升高、血細(xì)胞比容升高、血小板升高等），考慮卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）高風(fēng)險(xiǎn)，則放棄新鮮胚胎移植，行全胚胎冷凍。

3.妊娠結(jié)局隨訪：胚胎移植術(shù)后第14 日查血清β-HCG；移植后28d行陰道超聲檢查，宮內(nèi)見(jiàn)妊娠囊及胎心為臨床妊娠，統(tǒng)計(jì)胚胎種植率和臨床妊娠率；胚胎移植術(shù)后6周再次超聲檢查確定胚胎發(fā)育情況；孕12周后產(chǎn)科門(mén)診定期產(chǎn)前檢查；孕20周門(mén)診隨訪超聲檢查結(jié)果，統(tǒng)計(jì)流產(chǎn)率和胎兒畸形率；分娩后電話及門(mén)診隨訪嬰兒數(shù)、性別、出生體重、孕周及先天畸形情況等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或率（%）表示，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)使用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組臨床資料比較

19對(duì)攜帶inv（9）的不孕癥夫婦中，男方攜帶inv（9）的10例，女方攜帶inv（9）的9例。研究組與對(duì)照組的女方平均年齡、男方平均年齡、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)黃體生成素（LH）之間比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）（表1）。

二、兩組治療結(jié)局比較

研究組和對(duì)照組的Gn總量、Gn天數(shù)、HCG 日雌二醇（E2）、HCG 日孕酮（P）、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及內(nèi)膜厚度比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

研究組因預(yù)防OHSS行全胚胎冷凍6例，共進(jìn)行新鮮胚胎移植13例；對(duì)照組因預(yù)防OHSS行全胚胎冷凍40例，共進(jìn)行新鮮胚胎移植118例。研究組與對(duì)照組比較，胚胎種植率（34.6%vs.51.1%）及臨床妊娠率（53.8%vs.66.1%）略低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組間活產(chǎn)率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（53.8%vs.50.8%，P＝0.84）（表1）。

13例進(jìn)行新鮮胚胎移植的inv（9）患者，臨床妊娠7例，無(wú)1例發(fā)生自然流產(chǎn)，活產(chǎn)7例，其中雙胎1例，單胎6例，分娩男嬰5個(gè)、女?huà)?個(gè)，均未觀察到畸形表型。

三、男方與女方攜帶inv（9）的不孕癥夫婦治療結(jié)局比較

男方攜帶inv（9）和女方攜帶inv（9）的Gn 總量、Gn天數(shù)、HCG 日E2、HCG 日P、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及內(nèi)膜厚度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩者間胚胎種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

男方攜帶inv（9）組精子活率較女方攜帶inv（9）組降低［（16.8±15.7）%vs.（31.7±10.0）%，P＝0.03），同時(shí)精子畸形率顯著升高［（87.8±4.8）%vs.（82.7±2.8）%，P＝0.02）。男方攜帶inv（9）時(shí)受精方式為ICSI的比例顯著高于女方攜帶inv（9）者（50.0%vs.0%，P＝0.01）；10 例男方攜帶inv（9）的患者中有2例因無(wú)精子癥行睪丸穿刺取精行ICSI，1例因嚴(yán)重少弱精子癥行ICSI，2例精液分析正常但是因完全受精失敗行早期補(bǔ)救性ICSI。

表1 研究組與對(duì)照組IVF／ICSI臨床資料及治療結(jié)局比較（±s）

表1 研究組與對(duì)照組IVF／ICSI臨床資料及治療結(jié)局比較（±s）

組 別 病例數(shù) 女方年齡（歲） 男方年齡（歲） 基礎(chǔ)FSH（U／L） 基礎(chǔ)LH（U／L） Gn總量（U） Gn天數(shù)（d）對(duì)照組 158 31.1±4.2 32.8±5.5 7.7±6.1 4.3±2.7 2 292.2±708.0 10.9±2.1研究組 19 31.6±4.3 33.2±4.7 6.7±3.0 4.3±2.1 2 098.0±788.6 11.3±3.0組 別 病例數(shù) HCG 日E2（pmol／L） HCG 日P（nmol／L） 獲卵數(shù)（個(gè)） 受精率（%） 卵裂率（%）對(duì)照組 158 19 048.5±10 302.3 2.7±1.8 11.4±5.0 85.1±1 7.7 96.5±7.4研究組 19 22 504.6±6 949.6 3.2±1.3 12.3±4.3 85.4±16.3 96.0±6.9組 別 病例數(shù) 優(yōu)胚數(shù)（個(gè)） 內(nèi)膜厚度（mm） 種植率（%） 臨床妊娠率（%） 活產(chǎn)率（%）對(duì)照組 158 5.2±3.4 10.6±2.1 51.1（117／229） 66.1（78／118） 50.8（60／118）研究組 19 6.6±3.7 10.1±1.5 34.6（9／26） 53.8（7／13） 53.8（7／13）

表2 男方與女方攜帶inv（9）的不孕癥夫婦臨床資料及治療結(jié)局比較（±s）

表2 男方與女方攜帶inv（9）的不孕癥夫婦臨床資料及治療結(jié)局比較（±s）

注：與女方inv（9）組比較，＊P＜0.05

組 別 病例數(shù) 女方年齡（歲）男方年齡（歲）基礎(chǔ)FSH（U／L）基礎(chǔ)LH（U／L）獲卵數(shù)（個(gè)）精子濃度（×106／ml）精子活率（%）精子畸形率（%）女方inv（9） 9 32.9±3.5 34.8±4.1 7.5±3.8 5.1±2.6 13.0±6.0 49.2±17.4 31.7±10.0 82.7±2.8男方inv（9） 10 30.4±4.7 31.8±5.1 5.9±1.9 3.5±1.1 11.7±1.9 33.1±30.7 16.8±15.7＊ 87.8±4.8＊組 別 病例數(shù) ICSI率（%）受精率（%）卵裂率（%）優(yōu)胚數(shù)（個(gè)）內(nèi)膜厚度（mm）種植率（%）臨床妊娠率（%）活產(chǎn)率（%）女方inv（9） 9 0（0／9） 88.5±9.8 96.0±8.7 8.0±4.4 9.7±1.4 25.0（3／12） 50.0（3／6） 50.0（3／6）男方inv（9） 10 50.0（5／10）＊82.6±20.6 96.0±5.3 5.3±2.5 10.9±1.3 37.5（6／16） 57.1（4／7） 57.1（4／7）

討 論

一般認(rèn)為inv（9）可能是一種正常遺傳多態(tài)現(xiàn)象，其攜帶者由于遺傳物質(zhì)未有明顯增減，故可能沒(méi)有表型效應(yīng)。但是關(guān)于inv（9）的妊娠結(jié)局報(bào)道不一致，有報(bào)道認(rèn)為inv（9）可合并有不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、死胎等［3-8］。研究認(rèn)為當(dāng)9號(hào)染色體倒位的區(qū)帶超出了次縊痕區(qū)，那么它就與其他染色體的倒位一樣會(huì)表現(xiàn)出遺傳效應(yīng)，因?yàn)槿绻p親一方為臂間倒位的攜帶者，在減數(shù)分裂過(guò)程中，染色體經(jīng)過(guò)配對(duì)交換，理論上將形成4種配子：1種為正常染色體；1種為表型正常的倒位染色體攜帶者；其余2種則為帶有部分重復(fù)或缺失的染色體，即不平衡配子。其遺傳效應(yīng)的強(qiáng)弱程度主要取決于重復(fù)和缺失片段的長(zhǎng)短和其所含基因的致死效應(yīng)，即關(guān)系到子代胚胎的存活和發(fā)育是否正常。通常倒位越短，則重復(fù)和缺失的部分越長(zhǎng)，配子和合子正常發(fā)育的可能性越小，臨床表現(xiàn)為婚后不孕不育、早期流產(chǎn)、死胚及死產(chǎn)的比例則越高，而娩出畸形兒的可能性越小；若倒位片段越長(zhǎng)，則重復(fù)和缺失的部分越短，其配子和合子正常發(fā)育的可能性越大，因而娩出先天畸形胎兒的風(fēng)險(xiǎn)率越大。近年隨著胚胎植入前遺傳學(xué)診斷技術(shù)（PGD）的發(fā)展，對(duì)染色體倒位的PGD 診斷已成為可能，所以需分析攜帶inv（9）的不孕癥患者輔助生殖技術(shù)結(jié)局，為攜帶inv（9）的不孕癥患者是否行PGD 提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)inv（9）患者的胚胎種植率、臨床妊娠率較夫婦雙方染色體正常患者略低，但是未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與董毅飛、梁珊珊等報(bào)道一致［10-11］，提示inv（9）患者進(jìn)行IVF／ICSI-ET 治療行新鮮胚胎移植的臨床預(yù)后與普通不孕癥人群相似。但是董毅飛等［10］研究發(fā)現(xiàn)inv（9）患者IVF／ICSI-ET 臨床妊娠后自然流產(chǎn)發(fā)生率高于對(duì)照組。為了探討將PGD 技術(shù)應(yīng)用于inv（9）攜帶者的應(yīng)用價(jià)值，鄭葉［12］采用熒光原位雜交技術(shù)（FISH）對(duì)36 對(duì)夫婦PGD 周期的卵裂球或滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞的9號(hào)染色體進(jìn)行分析，結(jié)果共有152枚胚胎獲得明確診斷結(jié)果，其中45.39%（69／152）的胚胎9 號(hào)染色體異常（54 個(gè) 為 染 色 體 非 平 衡 重 排，15 個(gè) 為 異 倍 體），54.61%的胚胎9號(hào)染色體未見(jiàn)異常（染色體正常或倒位）。應(yīng)用PGD 的inv（9）攜帶者其臨床妊娠率提高至66.67%（22／33），繼續(xù)妊娠率為54.55%（18／33）［11］。我們的研究未采用PGD 技術(shù)，inv（9）攜帶者的臨床妊娠率為53.8%，略低于鄭葉［12］的報(bào)道，但是臨床妊娠的inv（9）患者無(wú)一例發(fā)生自然流產(chǎn)，活產(chǎn)率為53.8%，與鄭葉研究的繼續(xù)妊娠率一致。另外有研究分析了一名男性inv（9）患者的精子染色體情況，他們共分析了314個(gè)精子，其中153個(gè)精子攜帶inv（9），161個(gè)精子正常，沒(méi)有一個(gè)精子出現(xiàn)9號(hào)染色體重排情況［13］。由于我們的研究樣本量較小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量才能研究和分析將PGD應(yīng)用于inv（9）攜帶者的成本效益情況。

Sasagawa等［14］研究發(fā)現(xiàn)inv（9）與男方不育相關(guān)，inv（9）可導(dǎo)致男方少弱精子癥甚至無(wú)精子癥。他們報(bào)道了6例男方inv（9）攜帶者，其中1例無(wú)精子癥，1例少精子癥，3例弱精子癥，只有1例精液分析正常［14］。研究發(fā)現(xiàn)inv（9）可以影響精子的發(fā)生，使得精子凋亡增加，同時(shí)影響有絲分裂，使得染色體二倍體精子比率增加［15］。本研究顯示男方攜帶inv（9）組精子活率較女方攜帶inv（9）組精子活率顯著降低、精子畸形率升高。本研究中10 例男方攜帶inv（9）者中有2例屬于無(wú)精子癥，1例嚴(yán)重少弱精子癥，另外有2例雖然精液分析正常但是完全受精失敗行早期補(bǔ)救性ICSI。我們的結(jié)果提示inv（9）不僅可能影響精子質(zhì)量，而且也可能影響精子功能。男方攜帶Inv（9）組有5例進(jìn)行ICSI助孕，其中3例進(jìn)行了新鮮胚胎移植，2例獲得臨床妊娠及活產(chǎn)分娩；另外5例行IVF 助孕，其中4 例進(jìn)行了新鮮胚胎移植，2例獲得臨床妊娠及活產(chǎn)分娩。顯示男方inv（9）并不影響輔助生殖治療結(jié)局，這與李慶禹等［16］結(jié)果一致。但是如男方為inv（9）攜帶者，其精液分析提示正常時(shí)，仍應(yīng)密切觀察體外受精情況，因?yàn)槟蟹絠nv（9）時(shí)有發(fā)生完全受精失敗的可能，需行早期補(bǔ)救性ICSI。

本研究的局限性在于我們雖然通過(guò)電話隨訪得知inv（9）患者分娩的子代均未發(fā)現(xiàn)畸形情況，但是由于這些患者均未在本院建卡及分娩，我們未能對(duì)子代染色體進(jìn)行核型分析。

綜上所述，inv（9）攜帶不影響IVF／ICSI治療行新鮮胚胎移植的妊娠結(jié)局，但是inv（9）可以影響精子的質(zhì)量及功能，體外受精時(shí)需密切觀察受精情況，必要時(shí)行早期補(bǔ)救性ICSI。

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