如何做好新形勢下病案檔案管理

丁兆華

隨著社會的發展，人們法律意識的增強，醫療保險制度的實施和深入，病案的社會化使用在不斷擴大，病案資料已不是傳統的應用與臨床、科研、教學。更是醫院科學管理的重要依據，是公、檢、法辦案的原始證據。作為基層醫院如何加強病案管理已成為評價和衡量醫院技術管理方面的重要依據。醫院病案是有關病人資料的匯總，是病人在醫院診斷、治療、護理、手術等過程中的記錄。隨著科技發展，新技術、新項目在臨床中運用，醫療質量進一步提高，病案的內容和數量日益增加。另一方面，本單位臨床、科研、教學和外單位保險、醫療糾紛、傷殘鑒定等對病案利用頻率越來越高，這些對病案管理提出了新的要求。傳統機械的病案管理模式已不適應新形式的需要，如何運用新技術、新手段開展病案信息管理是一個值得探討的問題。我院從病案管理的制度、收集范圍、病案質量管理、病案管理手段、服務方式、工作人員的素質等方面改進病案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一簡要論述。

一、規范病案管理過程。首先是要完善制度、規范行為。加強病案管理是一個系統管理過程，必須按照有關法律的要求并結合單位實際，制定于病歷的記錄、醫務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質控體系，在集中統一管理下分級分專業負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質量的病案質量。最后要健全病案建立的管理。病案的建設是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發現缺陷及時通知科室并兌現獎懲措施，按規定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現案供應登記、借閱登記、科研教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。

二、完善病案室各項管理制度。由于現在病案管理工作是紙質病案管理和電子病案管理并存的過渡階段，原有的病案管理制度已跟不上新的形勢。因此需要不斷完善舊的病案管理制度，制定適應新形勢的病案管理制度。在原有病案收集、整理、借閱、病案庫房管理、管理員、助理館員工作制度等多項制度基礎上，新制定了電子病案接收、數據保存、歸檔、安全利用制度和館員工作制度，以及紙質病案利用制度（按照2002年國務院發布的《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》中有關病案利用規定而制定的）。改進原有的病案收集制度，把擴大病案收集范圍的內容寫進新的病案收集制度內。同時制定病案室主管、管理員崗位責任制，做到任務落實、目標明確，使人人各司其職，各盡其能，平時加強檢查和督促，年底進行嚴格考核，充分調動每位同志的積極性，增強責任感，確保病案工作順利完成。在時機成熟時，我們還設想在全院成立信息利用中心，把綜合檔案室、病案室、信息中心、圖書室、設備檔案、科研檔案并在一起，加強對病案信息資源的綜合利用。

三、擴大病案收集范圍，不斷提高病案質量擴大病案收集范圍。為了滿足病案利用者的不同需求，擴大病案收集范圍是做好病案利用工作的前提條件。我院自從2001年以來加強、加大對各種病案資料的收集，病案收集范圍擴大為出院病人的病案、急診觀察室病案、門診血透室病案、家庭病房的病案、特殊病案（愛心病房和干部病案）五大類病案。

四、提高病案質量。提高病案質量是現代化病案管理工作的重要一環。既要求臨床科室把好病案在病房的質量關，也要求病案室把好病案入病案室質量關。在病案室里細化病案管理工作，成立病案收集組、整理組、利用組、保管組四大組，把每份病案質量責任落實到人，控制每個環節的質量，力爭把差錯降到最低。

五、推進病案管理信息化。選擇高水平計算機網絡系統，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態，進行病案的追蹤管理，采用計算機光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護病案并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫護人員在不出科室的情況下就可以查閱患者的住院動態和歷史資料。尤其對于二次住院的患者，不再通過手工到病案室調閱病歷，這樣既方便了醫護人員又減少醫療糾紛。另外通過信息我們可以進行國內、國際信息交流、遠程會診等工作，為早點實現軌跡病案管理創造環境。

六、提升檔案管理人員的整體素質。一是具備較強的法律意識。隨著法制法規政策的不斷完善，人們的法律意識越來越強，患者、家屬用法律手段維護自身的權利，醫院用法律保護醫院和醫務人員的合法權利，法律成為患者和醫院保護自身利益的武器。病案從形成的那一刻起即具有法律依據作用，是處理醫療糾紛的重要法律文件閻。因此，病案管理人員除了要嚴格執行病案管理條例外，還應具有較強的法律意識，并結合醫學心理學、醫學人文學、醫學倫理學等方面的知識，以保證醫院的切身利益不受損失。二是具備一定的計算機軟硬件知識。目前計算機在醫療衛生行業已廣泛應用，已經從最初住院登記室建立住院患者基本情況、門急診住院收費系統，發展到如今的臨床科室醫生書寫病案、病案室收集、整理、保存病案，以及病人出院后的查閱、統計。隨著政策法規的不斷完善，病案管理電子化是今后發展的必然趨勢，它可使病案管理水平更加科學化、標準化、現代化、規范化、高效化。這就要求病案管理人員具備一定的計算機基礎知識、操作系統應用、應用程序操作（如文字處理系統、電子表格系統）、網絡安全意識和常見故障判斷能力，進而掌握電子病案的管理流程。三是具備較強的自學能力病案工作涉及面廣，知識更新快，病案工作人員僅有病案專業知識是不夠的，還需要熟悉掌握相關學科的專業知識，需要不斷地學習、補充、完善。在工作節奏逐漸加快的今天，很難在工作時間進行正規的教育，只能利用休息時間，對工作中遇到的問題加以總結、反思。然而，病案工作的性質和特點又決定了工作人員學習動力不足，抱著得過且過的心態，只要我做好份內的工作就行。這就要求病案管理人員具備較強的自學能力，才能掌握病案管理發展的新動向、新趨勢并應用到工作實踐中。