宮腹腔鏡診治女性不孕癥患者的療效及臨床意義

薛玉華

宮腹腔鏡診治女性不孕癥患者的療效及臨床意義

薛玉華

目的 探討宮腹腔鏡聯合腹腔鏡在女性不孕癥診治中的效果及臨床意義。方法 回顧性分析200例女性不孕癥患者臨床資料。所有患者在月經干凈后3～7d，采用標準的三孔操作方法觀察輸卵管等情況，并注入美藍液判斷不孕原因。根據不孕原因選擇針對性治療方案。結果 200例患者中，輸卵管通暢146條（36.50%），通而不暢86條（21.50%），不通168條（42.00%），盆腔炎和宮腔粘連在繼發不孕癥的發生率分別為61.07%（80/131）和12.98%(15/131),顯著高于原發不孕癥（χ2=3.959、4.250，P＜0.05）。子宮內膜異位癥在原發不孕癥的發生率為27.54%（19/69）,顯著高于繼發不孕癥（χ2=10.431，P＜0.05）。累計術后成功妊娠96例，總妊娠率為48.98%。結論 宮腹腔鏡聯合診治能快捷、準確地診斷女性不孕癥的病因，并可及時采取針對性的治療措施，是目前診治不孕癥的可靠方法。

宮腔鏡；腹腔鏡；不孕癥；療效；臨床意義

不孕癥嚴重影響女性身心健康。近年來我國女性不孕癥的發病率呈逐年上升的趨勢[1]，其病因錯綜復雜。傳統的輸卵管通液術及子宮輸卵管碘油造影、中醫治療等診斷及治療措施不能很好地解決這一問題。隨著內鏡技術的應用發展及水平的提高，宮腹腔鏡技術廣泛應用于不孕癥的臨床診斷和治療中，通過腔鏡直接觀察盆腔、腹腔及宮腔內的情況，以便早期明確病因，為診斷和治療女性不孕癥開辟了新途徑[2]。本研究回顧性分析200例女性不孕癥患者的臨床資料，探討宮腹腔鏡聯合術在不孕癥診治中的效果及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月～2010年12月在江西省贛州市南康區第一人民醫院婦科因不孕癥接受宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術診治的患者200例。患者年齡23～42歲，平均年齡（31.3±3.9）歲；不孕年限1～17年，平均年限（5.1±3.1）年；孕次0～6次，其中原發性不孕69例，繼發性不孕131例。200例患者均符合WHO不孕癥診斷標準[3]，常規檢查其配偶精液，排除男性不育因素，所有患者術前常規檢查無異常，沒有手術禁忌癥，于月經干凈3～7d施實手術。

1.2 手術方法 在月經干凈后3～7d進行手術，所有患者均在氣管插管下行全身復合麻醉，取膀胱截石位。經CO2建立氣腹，采用標準的三孔操作方法，插入腹腔鏡器械；常規外陰和陰道消毒后，擴張宮頸，插入宮腔鏡器械，并用5%葡萄糖溶液或生理鹽水膨宮。通過腹腔鏡和宮腔鏡仔細觀察盆腔、子宮、卵巢和輸卵管等情況[4]，給予輸卵管口導管置入，向內注入美藍液，根據注入美藍的難易程度、輸卵管內美藍的流動情況和傘端美藍液流出情況，判斷輸卵管通暢情況及程度。根據檢查的具體情況，判斷不孕的原因，根據患者的實際情況，選擇適當的手術方法予以治療。術中用生理鹽水沖洗輸卵管和盆腔，同時在輸卵管內置入透明質酸鈉，防止粘連，術后給予常規抗感染及補液治療。

1.3 腹腔鏡下診斷標準 （1）盆腔炎：輸卵管腫脹、積水與周圍組織粘連，肉眼及病理檢查均未發現結核性病變。（2）子宮內膜異位癥：表現多樣化，主要有盆腔腹膜充血、腹膜窗樣結構、白色斑塊、水泡樣病變、出血病灶、腹膜皺縮、瘢痕形成、藍色和褐色病灶、囊腫形成和盆腔廣泛粘連等。（3）多囊卵巢：單側或雙側卵巢體積飽滿，或呈對稱性增大2～3倍，表面呈灰白色，平滑，有多個凸出的囊狀卵泡呈珍珠狀排列。（4）子宮肌瘤：經取材活檢病理證實。（5）子宮腺肌病：子宮均勻性增大，呈球形，病灶多累及后壁。（6）女性生殖器發育異常：包括子宮畸形（雙子宮、雙角子宮、鞍狀子宮、單角子宮和殘角子宮）子宮未發育（先天性無子宮或始基子宮）或發育不全（幼稚子宮）以及卵巢發育不全（卵巢細長而薄，色白而硬，甚至僅為條狀痕跡）。（7）盆腔結核：輸卵管腫脹，與周圍組織廣泛，并伴有栗粒樣結節、干酪壞死樣物、鈣化灶等，部分不典型病例行活檢病理診斷。

1.4 宮腔鏡下診斷標準 （1）宮腔粘連:Ⅰ度:宮腔內多處有纖維膜樣粘連帶,兩側宮角及輸卵管開口正常。Ⅱ度:子宮前后壁間有致密的纖維索粘連,兩側宮角及輸卵管開口可見。Ⅲ度:纖維索狀粘連致部分宮腔變形及狹窄。Ⅳ度:粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄。Ⅴ度:粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。（2）子宮內膜息肉：呈圓錐形、卵圓形或指狀突出物，單發或多發，表面光滑，富有光澤，色多鮮紅，可見纖細的微血管網，經取材活檢病理證實。（3）子宮縱隔:診斷標準參考Buttram分類標準,縱隔由子宮底到子宮頸內口或外口為完全縱隔子宮,可能合并陰道縱隔等畸形；縱隔終止于宮頸內口之上任何部位為不全縱隔子宮。

1.5 輸卵管通暢情況的判斷 通暢：注入美藍液時沒有阻力，輸卵管呈充盈狀態且無局部膨大，宮腔內無反流，傘端美藍液順利流出。通而不暢：注入美藍液時有一定的阻力，反復加壓后輸卵管可見充盈，美藍液流速緩慢，輸卵管局部有所膨大，宮腔內有部分反流，傘端有部分美藍液流出呈細珠狀。阻塞：注入美藍液時阻力巨大，輸卵管無法充盈，美藍液完全反流，傘端無液體流出[5]。

1.6 術后處理 子宮內膜異位癥、子宮內膜息肉、多囊卵巢、輸卵管整形術后等患者，建議術后盡早受孕。宮腔粘連分離、子宮黏膜下肌瘤切除、子宮縱隔切除術后放置宮內節育環3個月，同時人工周期治療3個月，建議停藥3個月后受孕。輸卵管病變嚴重、行輸卵管峽部阻斷術者建議人工受孕。

1.7 隨訪 由經培訓合格的調查員進行，隨訪3年，每3個月在本院專科門診或電話隨訪1次，記錄妊娠情況，宮內妊娠由超聲見宮內孕囊確診，異位妊娠由開腹或腹腔鏡手術確定，隨訪36個月仍未妊娠者則終止隨訪，按仍未妊娠記錄。對于宮內妊娠者，則隨訪至妊娠終止。

1.8 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輸卵管通暢情況 本組輸卵管通暢146條（36.50%），通而不暢86條（21.50%），不通168條（42.00%）。其中：盆腔炎通而不暢和不通率分別為69.76%和85.71%，顯著高于通暢率（P＜0.05）。見表1。

表1 200例不孕癥患者腹腔鏡下檢查輸卵管通暢情況[n（%）]

2.2 宮腹腔鏡診斷情況 根據宮、腹腔鏡的檢查結果，不孕癥的病因主要有盆腔炎、子宮內膜異位癥、宮腔粘連和多囊卵巢綜合征等。原發不孕與繼發不孕的病因構成存在差異，盆腔炎和宮腔粘連在繼發不孕癥的發生率顯著高于原發不孕癥（P＜0.05），子宮內膜異位癥在原發不孕癥的發生率顯著高于繼發不孕癥（P＜0.05）。見表2。

表2 200例不孕癥患者的病因分類及分布[n（%）]

3 討論

宮腹腔鏡聯合檢查能夠全面評價宮腔和腹腔情況、明確病因，有利于判斷預后、指導術后妊娠方式的選擇[6]，促進和改善生育，在不孕診斷和治療中具有突出的運用價值[7]。有研究報道，宮腹腔鏡聯合診治術能同時了解宮腔、腹腔及輸卵管的異常，并在宮腔鏡下行輸卵管通液術，有的放矢地通暢輸卵管，很大程度上提高了術后妊娠率[8]。本研究結果顯示，宮腹腔鏡聯合診治不孕癥的術后妊娠率為48.98%，與近年國內報道的48.8%～54.5%相符[9]。宮腹腔鏡在確定診斷的同時完成手術治療，充分發揮宮腔鏡與腹腔鏡微創手術的優勢互補，拓寬了內鏡手術診治不孕癥的范圍，有良好的臨床應用價值。

本研究結果表明，盆腔炎是引起不孕的主要因素，而盆腔炎所致的盆、腹腔粘連最終可能引起輸卵管扭曲、阻塞或積液，嚴重影響妊娠。故術中要嚴格堅持規范化操作，手法要輕柔細致，可以將活動度良好、光滑的大網膜置于松解術后的2個創面之間以避免分離的創面再粘連，同時在創面上覆蓋生物蛋白膠或可吸收防粘透明膜等以避免2個粗糙面直接接觸重新形成粘連；通過去除粘連，可以松解盆腔臟器，恢復輸卵管及卵巢的功能，提高受孕率。而對于致密而廣泛的粘連等嚴重粘連，則不提倡要完全分離，無謂的分離反而延長手術時間，增加手術的危險性。而本研究中，術后4例患者發生異位妊娠，可能由輸卵管功能障礙所致，因此，對于輸卵管病變嚴重而不能恢復自然受孕或受孕可能性極小者，術中積極切除輸卵管或從輸卵管峽部灼斷是可行的，術后鼓勵患者及早進行體外受精-胚胎移植治療[10]。

綜上所述，采用宮腹腔鏡聯合診治不孕癥,具有診斷準確、手術創傷小、術后妊娠率高等優勢，是一種較為理想的手段，具有良好的臨床應用前景。

[1] 張秋桂.宮腔鏡聯合腹腔鏡手術在診治不孕癥中的應用[J].華夏醫學，2010，23(1):77-79.

[2] 陳靜.宮腹腔鏡聯合治療不孕癥的臨床探討[J].中國醫藥指南，2013，11(18):242-243.

[3] 趙衛紅，郝敏.腹腔鏡診治女不孕癥540 例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25(7):532-535.

[4] 夏紅，趙勇鋒，李懷芳.宮腔鏡、腹腔鏡聯合在不孕癥診治中的應用[J].同濟大學學報（醫學版），2009，30(3):100-102.

[5] 胡春艷，洪順家，王文軍，等.宮腔鏡聯合腹腔鏡診治女性不孕癥100例臨床分析[J].中國婦幼保健，2011，26(9):1411-1413.

[6] 李清香.宮腔鏡、腹腔鏡聯合診治不孕癥臨床觀察[J].中國醫藥導刊，2011，13(7):1135-1136.

[7] 施建紅.宮腔鏡和腹腔鏡聯合診治不孕癥的臨床效果分析[J].中國醫藥導刊，2012，14(8):1367-1368.

[8] 蘇敏君，申健.宮腹腔鏡聯合手術診治不孕癥120例分析[J].中國優生與遺傳雜志，2010，18(1):122-123.

[9] 何素紅.宮腹腔鏡聯合治療不孕癥的臨床分析[J].中國實用醫藥，2012，7(21):127-128.

[10] 楊年，廖治.宮腹腔鏡診治不孕癥845 例的應用及結局分析[J].實用婦產科雜志，2013，29(5):380-382.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.043

江西 341400 江西省贛州市南康區第一人民醫院婦產科（薛玉華）