腹腔鏡聯合腹股溝開放與單純下腹部開放手術方式對創傷性精道損傷修復的療效對比

高 坪張培海. 成都中醫藥大學附屬醫院泌尿外科（成都 6007）; . 四川省中西醫結合醫院

腹腔鏡聯合腹股溝開放與單純下腹部開放手術方式對創傷性精道損傷修復的療效對比

高 坪1張培海2
1. 成都中醫藥大學附屬醫院泌尿外科（成都 610072）; 2. 四川省中西醫結合醫院

摘要目的 探討針對腹股溝區長段輸精管損傷患者，行經腹腔鏡引導下聯合腹股溝開放行輸精管重建術和傳統的經下腹部斜切口入路行輸精管重建術臨床療效的比較。方法 選取2005年3月至2011年5月間，我市多家醫院因腹股溝區醫源性導致的長段輸精管損傷的梗阻性無精子癥患者中，接受輸精管重建術13例患者的臨床資料進行回顧性對比，其中5例為經下腹部斜切口入路行輸精管重建術式（單純開放式組）；8例為經腹腔鏡引導下聯合腹股溝開放行輸精管重建術式（腹腔鏡輔助組）。結果 兩組患者術前和本研究相關的特征參數有可比性；腹腔鏡輔助組組平均手術時間較單純開放組明顯縮短，且手術成功率明顯提高。結論 經腹腔鏡引導下聯合腹股溝開放行輸精管重建術是一種安全、有效、成功率高、值得推廣的手術方式。

關鍵詞輸精管/損傷; 輸精管重建術; 腹腔鏡檢查

精道損傷后的重建修復技術（輸精管探查、吻合）在治療輸精管因創傷斷裂而導致梗阻性無精子癥的臨床療效已被證實[1]。但探查后，成功發現離斷的輸精管殘端，特別是位于腹股溝與盆腔部的損傷造成的輸精管斷裂、移位部分，被視為該技術實施的難點。傳統的手術方式是采用下腹部斜切口，沿輸精管可能的行走途徑盲目的尋找[2]。由于創傷導致局部解剖結構改變，輸精管萎縮后細小、變形等因素導致尋找困難或因無法找到輸精管殘端，導致無法實施精道重建。然而如有腹腔鏡的輔助，就可從腹、盆腔內直視下，進行輸精管盆段的探查、標記、松解游離足夠長度的輸精管殘段后拉出至腹股溝，便于實施吻合。

材料與方法

一、研究對象

研究對象為2005年3月至2011年5月間，在我院及成都市3家醫院男科因接受腹股溝疝修補術中輸精管損傷導致的13例梗阻性無精子癥患者。病史回顧顯示，大部分患者系年幼時期接受腹股溝手術，如疝修補、隱睪牽引術和精索鞘膜積液切除術等。將患者分為兩組：經下腹部斜切口入路行輸精管重建術式（單純開放術式組）5例，經腹腔鏡引導下聯合腹股溝開放行輸精管重建術式（腹腔鏡輔助組）8例。每個入組患者均有雙側腹股溝手術史，精液常規檢查提示無精子癥，再經精漿生化、睪丸活檢術、輸精管造影術、睪丸體積和質地、附睪等檢查，證實系輸精管離斷導致的梗阻性無精子癥患者。兩組患者年齡和術前的精液量、精漿pH值、睪丸活檢結果、睪丸體積、疝修補術后年限等特征參數差異均無統計學意義，故具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者術前特征參數比較

二、研究方法

（一）手術方式

所有手術均由同一高年資醫師主刀完成。

1. 單純開放術式組：持續硬膜外麻醉或全身靜脈復合麻醉后。經下腹部斜切口（Gibson切口）入路，切開腹股溝管，可超過內環口平面，沿精索探查輸精管。分別尋找輸精管近睪丸段、遠睪段斷端，將尋找到的斷端予以松解后，以8-0尼龍線將輸精管兩殘端在手術顯微鏡下行端-端吻合。

2. 腹腔鏡輔助組：全麻下，臍上、麥氏點及反麥氏點小切口，用1cm、0.5cm穿刺器建立腔鏡手術通道；經臍上小切口置入觀察鏡后，施術者能從腹腔內途徑詳盡觀察輸精管經內環口后，與精索血管分離，折向盆底方向的行走路徑，通過牽拉陰囊內器官，可幫助鑒別。該段輸精管長約10～15cm；可直視分離腹腔及盆腔段輸精管以足夠的長度，于近內環口處離斷。經腹股溝需要吻合處予以引導后，拉出與近睪段吻合。切開腹股溝管。在腹腔鏡引導下將盆腔段輸精管標記、松解、送到內環口處，探查近睪丸段輸精管斷端；顯微鏡下，8-0尼龍線將輸精管兩殘端在手術顯微鏡下行端-端吻合。

（二）術中情況

對于尋找輸精管斷端，近睪段幾乎所有病例均可順利找到，特別是結合術前輸精管造影影象定位。但對于遠睪段，特別是斷離點接近或超過內環口后，單純經下腹斜切口途徑尋找就非常困難，本組有2例（3側）因未能探查見盆腔段輸精管而放棄手術。腹腔鏡輔助組雖然經腹股溝探查也有5例（7側）盆腔段尋找困難，但經腹腔鏡從腹腔內探查、引導后，順利將盆段輸精管發現并實施吻合。費時明顯少于單純開放術式組。對于輸精管缺損大于5cm者，可在腹腔鏡輔助下，直接將輸精管腹盆部殘端經外環口附近拉出到腹股溝處，便于實施吻合。

（三）輸精管處理

發現斷端后，遠睪段均行插管探查，注入生理鹽水及亞甲藍，經尿管引流尿液中見藍色染料示通暢；近睪丸段，行附睪按摩后，取輸精管溢出液涂片顯微鏡觀察，查見精子為通暢。

三、統計學分析

對各參數首先進行正態性分析，再進行t檢驗，非參數指標采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

在未使用腹腔鏡輔助時，經腹股溝途徑兩組間探查尋找腹股溝段輸精管難度不存在差異。腹腔鏡輔助組8例（16側）中，術中尋找順利的有9側，尋找困難的為7側；單純開放術式組5例（10側）中尋找順利的為7側，尋找困難的為3側，差異比較無統計學意義（P＞0.05）。應用腹腔鏡輔助后比較，則明顯提高了輸精管殘端尋找的成功率，使手術成功率明顯高于單純開放術式組。從手術時間看單純開放術式組手術時間每組平均為（150.06 ±20.87）min，腹腔鏡輔助組為（106.73 ±10.16）min，單純開放術式組明顯長于腹腔鏡輔助組，差異具統計學意義（P＜0.05）。本組資料中單純開放術式組輸精管實施吻合率70%（7/10側），腹腔鏡輔助組輸精管實施吻合率100%（16/16側）。

討 論

本組患者輸精管創傷原因均為在年幼時期分別接受過雙側腹股溝區手術，文獻報道，其發生率約為0.8%～2%[2]。可能與這一年齡段輸精管未發育，外觀難以辨認，或輸精管與疝、精索其他結構關系復雜和醫生手術經驗差異等因素，導致術中輸精管易于創傷，且損傷后長期難以察覺；成年后以不育就診，經?？漆t師診斷確診為輸精管梗阻性無精癥，故病史較長。綜合本組病例的診斷要點包括：既往有腹股溝區手術史的不育癥患者，精液檢查中提示無精子，精漿生化可見α-糖苷酶低于正常值；血清抑制素B正常，或FSH正常；睪丸大小正常；附睪、輸精管可增粗。必要時可行睪丸活檢，經陰囊輸精管造影檢查確診。

輸精管損傷修復的關鍵技術點是準確尋找并游離一定長度的輸精管近睪段、遠睪段管道，便于實施重建[3]。輸精管腹股溝段從外環口到內環口，成人長度約8～12cm，輸精管損傷后，有不同程度的回縮。因患者病史較長，術中探查發現損傷輸精管還存在管徑變細、管腔變薄等不同程度的萎縮現象，使術中辨認難度增加。因不同的缺損長度，殘端吻合難度差異較大。術中近睪丸段輸精管可適當游離，手術成功的關鍵是腹盆段輸精管殘段的松解，結合截彎取直保證足夠長度、張力的管道便于吻合[1, 7]。經腹股溝途徑行腹盆段輸精管解剖，組織解剖困難，辨認不易，故實施難度相對較大，導致部分患者無法完成精道重建。當采用腹腔鏡輔助的方式后，在直視下結合解剖位置，使輸精管辨認較為容易[4-6]，經內環口后，于腹膜表面折返，在三角區內輸精管長度約5cm以上，可充分游離足夠長度的腹盆段輸精管殘段，且便于實施。在腹股溝區予以引導后，可準確的將游離后的殘端“短路”穿出到便于吻合的位置，增加了成功吻合輸精管殘段的機會。

我們應用腹腔鏡輔助輸精管尋找、分離技術后，將盲目尋找輸精管的過程變為在腔鏡直視下的操作。從而使單純經腹股溝途徑實施無法完成的操作變得易于完成,且能充分游離到足夠長度的遠睪段輸精管。明顯增加了手術的成功的機會，同時縮短手術時間。相比較而言，對于有腹腔鏡操作經驗的醫師，此項技術更易于掌握。通過本組13例患者的對照觀察，我們的體會是采用腹腔鏡輔助的方式，在此類手術中的優勢顯而易見。

參 考 文 獻

1 朱雪陽, 曹青, 鐘狂飚. 醫源性雙側輸精管損傷: 附3例報告. 中國男科學雜志 2001; 15(3): 196-198

2 Sheynkin YR, Hendin BN, Schlegel PN, et al. Microsurgical repair of iatrogenic injury to the vas deferens. J Urol 1998; 159(1): 139-141

3 Shin D, Lipshults LI, Golgstein M, et al. Herniorrhaphy with polypropylene mesh causing inguinal vasal obstruction: a preventable cause of obstructive azoospemia. Ann Surg 2005; 241(4): 553-558

4 Shaeer OK, Shaeer KZ. Pelviscrotal vasovasostomy: refining and troubleshooting. J Urol 2005; 174(5): 1935-1937

5 Kim A, Shin D, Martin TV, et al. Laparoscopic mobilization of the retropeitoneal vas deferens for microscopic inguinal vasovasostomy. J Urol 2004; 172(5 Pt 1): 1948-1949

6 司徒杰, 張浩, 方友強, 等. 腹腔鏡輔助輸精管吻合術治療雙側疝修補術后梗阻性無精癥1例并文獻復習: 附視頻. 中華腔鏡泌尿外科雜志?電子版 2012; 6(6): 36-37

7 朱雪陽, 蔣志強, 萬波, 等. 輸精管行程的解剖學研究及臨床應用. 中國男科學雜志 2006; 12(2): 123-125

（2014-08-23收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2015.02.011

中圖分類號R 699.8

The effi cacy of laparoscopy-assistant inguinal dissected and single inguinal dissected for spermaduct-reconstruction after vas deferens injury : a comparative study

Gao Ping1, Zhang Peihai2
1.Department of Urology, the Teaching Hospital ,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, Chengdu 610072, China; 2. Sichuan Integrative Medicine Hospital

AbstractObjectives To evaluate clinical effi cacy of laparoscopiy-assistant inguinal dissected vs single inguinal dissected for spermeduct-reconstruction in patients with obstruction aroospermia after vas deferents trauma. Methods s A postspective comparative study was carried out based on mult-clinical data of 13 infertility patients who underwent 7 single inguinal dissected and 8 patients underwent laparoscopic assistant inguinal dissected spermaduct-reconstruction. Resultssults The patients in 2 groups had comparable preoperative characteristic parameters(P>0.05) . The operation time of laparoscopic assistant group was signifi cant shorter than that of single dissected group. And in laparoscopic assistant group, the successful rate of operation was signifi cant higher than that of another group. Conclusionusion By laparoscopic assistant inguinal dissected spermaduct-reconstruction operation is a safe, effecative, promising treatment for obstruction aroospermia.

Key wordsords vas deferens/injuries; spermeduct-reconstruction; laparoscopy