術中應用氨甲環酸對減少全膝關節置換出血量的臨床研究

宋進良 黃明輝 趙愛玲 李福 盧健 蔡偉

術中應用氨甲環酸對減少全膝關節置換出血量的臨床研究

宋進良 黃明輝 趙愛玲 李福 盧健 蔡偉

目的 探討氨甲環酸在全膝關節置換術中的止血作用。方法 選擇80例行單側全膝關節置換術患者，平均分為A、B 2組（n=40），A組應用氨甲環酸，B組應用同量生理鹽水，觀察2組患者失血量、輸血情況以及凝血指標變化情況。結果 A組總失血量、顯性及隱性失血量均顯著低于B組（P＜0.05)；輸血量和輸血例數A組均顯著低于B組（P＜0.05)；2組患者在松止血帶時和術后3h凝血功能沒有明顯改變。結論 應用氨甲環酸能顯著減少全膝關節置換術的出血量，縮短康復周期，且安全性較高。

氨甲環酸；全膝關節置換；止血

全膝關節置換術失血量較大，會影響術后效果的關鍵因素之一，高達67%的患者需要自體或異體輸血[1]，由于異體輸血存在病毒傳播和ABO不相容性潛在危險性，臨床上開始重視如何減少全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)術中和術后出血。本研究80例行初次單側TKA的患者術中使用氨甲環酸（tranexamic acid，TXA），探討其減少失血量的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選取2010年10月～2013年6月信陽市中醫院共收治的行初次單側TKA的患者80例，其中男22例，女58例；年齡55～82歲，平均（70.28±14.72）歲。排除標準：出血及出血傾向性血液病、血栓栓塞病史、TXA禁忌證；術前均停用非甾體抗炎及抗血小板藥大于2周。隨機分為2組：氨甲環酸組（A組）40例、對照組（B組）40例。2組在年齡、身高、體質量等方面差異均無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 均由同一主刀醫師完成手術，手術方式相同，腰硬聯合麻醉，假體為相同品牌。A組：1gTXA稀釋于250mL生理鹽水，松止血帶后立即靜滴，控制在40～60滴/ min，3h后同劑量再次給藥；B組：等量生理鹽水靜滴。2組患者在術后10h均給予低分子量肝素4000IU皮下注射，每天1次，至術后2周。術后12h復查血紅蛋白，低于90g/L則輸血進行治療。引流管常規留置48h。

1.2.2 觀察指標 總失血量：包括顯性失血量和隱性失血量,顯性失血量包括術中失血量、術后引流量和術后傷口輔料上滲出量；輸血量和輸血例數；術中松止血帶時和術后3h纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）、凝血酶原時間(prothrombin time,PT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)等凝血指標變化情況。

1.2.3 總失血量計算方法 術前2d、術后3d行血常規檢查，記錄紅細胞壓積(Hct)值，根據Gross[2]的圍手術期平均Hct計算循環血量的線性方程:總紅細胞丟失量=術前血容量×(術前Hct－術后Hct)。

術前血容量=k1×身高(m)+k2×體質量(kg)+k3(男：k1=0.3669、k2=0.03219、k3=0.6041，女:k1=0.3561,k2= 0.03308、k3=0.1833)[3]。

顯性紅細胞丟失量=（術中失血量+術后引流量)×(術前Hct+術后Hct)/2[4]。

隱性性紅細胞丟失量=總紅細胞丟失量-顯性紅細胞丟失量+紅細胞輸入量[5]。

1.3 統計學方法 對本組研究的數據采用SPSS17.0統計軟件進行分析。正態計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 失血情況比較 氨甲環酸組總失血量、顯性及隱性失血量均顯著低于對照組，2組差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 輸血量和輸血例數比較 輸血量和輸血例數氨甲環酸組也顯著低于對照組，2組差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 凝血指標比較 2組患者在松止血帶時和術后3h纖維蛋白原、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間比較差異沒有統計學意義。見表3。

表1 2組失血情況比較(mL)

表2 2組輸血量和輸血例數比較(n)

表3 2組凝血指標比較

住院14d內2組患者均未出現下肢靜脈血栓及肺栓塞等臨床癥狀，傷口均一期愈合，未出現傷口感染以及延遲愈合等并發癥。

3 討論

人體內的纖溶系統會被手術和創傷激活造成出血，而且TKA手術為減少術中出血和增加術野清晰度，術中需使用止血帶，但應用止血帶會激活局部纖溶系統，造成術后出血量增加。術后患者關節腔及周圍皮下淤血較多，關節腫脹較重，切口感染的風險增加。對于如何減少TKA術后出血臨床上常用的方法有彈力繃帶包扎、定時關閉引流管、冰敷以及術中局部腎上腺素封閉等，一定程度上減少了出血量[6]。TXA是一種賴氨酸合成衍生物，因為它同纖溶酶原及纖溶酶的賴氨酸結合區有高度親和力，通過競爭性抑制纖維蛋白的賴氨酸與纖溶酶原結合，阻止纖維蛋白酶解，從而達到止血效果。目前TXA應用比較廣泛，包括骨科、婦科、心臟外科手術、上消化道、產后出血等的止血治療。

TKA術中應用TXA能有效降低總失血量，且不會增加術后下肢靜脈血栓及肺栓塞的發生率[7]。本研究發現，應用氨甲環酸能顯著降低患者的總失血量，隱性和顯性失血量均得到顯著降低；觀察組的輸血量和輸血例數也顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

TKA圍手術期應用止血藥臨床上一直存在爭議，其安全性備受關注。TXA雖然抗纖溶作用較強，但其起效時間僅持續數小時，它主要功用是阻斷纖溶酶和纖維蛋白之間的結合，減少纖維蛋白的酶解，但不會造成纖維蛋白合成的增加,不會增加血栓發生的概率。Yang等[8]研究表明，應用TXA組和對照組的下肢靜脈血栓和肺栓塞發生率的差異沒有統計學意義。本研究結果也顯示，應用氨甲環酸對凝血功能未有明顯影響，術中松止血帶后和術后3h患者的 FIB、PT和APTT 2組差異無統計學意義；未出現下肢靜脈血栓和肺栓塞的臨床癥狀。

綜上所述，在TKA手術過程中使用TXA進行抗纖溶治療，有助于減少患者圍術期的出血量及輸血量，并且安全有效。

[1］ 卿忠,王志遠,馬建兵,等.小劑量氨甲環酸對全膝關節置換失血量的影響[J].當代醫學,2014,20(32):5-7.

[2］ Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution[J]. Anaesthesiology,1983,58(14):277－280．

[3］ Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T．Prediction of blood volume in normal human adults[J]．Surgery,1962,51(8):224－232．

[4］ Bourke DL,Smith TC.Estimating allowable haemodilution[J].Anaesthesiology, 1974,41(22):609-612．

[5］ Sehat KR,Evans RL,Newman JH．Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty．Correct management of blood loss should take hidden loss into account[J].The Journal of Bone and Joint Surgery,British Volume,2004,86(4):561-565．

[6] 馮宗權,陳志維,王金兵,等.全膝關節置換術后失血綜合管理的探討[J].中國矯形外科雜志,2009,17(11):829-831.

[7] 傅德杰，陳凱寧，楊柳,等.氨甲環酸對全膝關節置換術失血量影響的系統評價[J].中國矯形外科雜志,2013,20(13):1172-1177.

[8] Yang ZG,Chen WP,Wu LD.Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty:ameta-analy?sis[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(13):1153-1159.

Objective This article aims to explore tranexamic acid on the hemostatic effect of total knee arthroplasty. Methods 80 patients who underwent unilateral TKA was selected,and divided into 2 groups as follows: group A accept Tranexamic acid, group B apply the same amount of saline. Patients blood loss, blood transfusion and blood coagulation index changes were studied. Results In group A total blood loss, dominant and recessive blood loss were significantly lower than that of group B (P＜0.05); amount of blood transfusion and transfusion cases in group A were significantly lower than that of group B (P＜0.05); 2 groups of patients in the tourniquet and 3 h after coagulation function when there is no obvious change. Conclusion Application of tranexamic acid could significantly reduce the blood loss, shorten the recovery period, and high safety in total knee arthroplasty.

Tranexamic acid; Total knee arthroplasty; Hemostasis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.052

河南 64000 信陽市中醫院骨傷科 （宋進良 黃明輝 趙愛玲 李福 盧健 蔡偉）