基層醫院開展腹腔鏡膽總管切開取石術可行性研究

陳 劍 孫秋冬 鄒道發 陳春華

基層醫院開展腹腔鏡膽總管切開取石術可行性研究

陳 劍 孫秋冬 鄒道發 陳春華

目的 研究在基層醫院應用腹腔鏡技術治療膽總管結石的可行性。方法 將32例膽總管結石患者隨機分為腹腔鏡手術組(17例腹腔鏡膽道探查，即LCHTD組，簡稱L組)與開腹手術組(15例開腹膽總管探查，即OCHTD組，簡稱O組)，分析對比2組患者的臨床資料。結果 L組術中出血量、術后腸蠕動恢復、住院時間均顯著優于O組(均P<0.05)。結論 LCHTD術式具有較大優勢，可在腹腔鏡技術掌握較好的基層醫院逐步開展。

膽總管結石;腹腔鏡;膽總管切開術

隨著腔鏡技術的發展和應用范圍的不斷擴大，既往的開腹膽總管切開探查取石術經典術式逐漸被微創手術替代，成為治療膽總

管結石的首選術式，并被廣大外科醫生接受[1-2]。本院自2008年嘗試性開展腹腔鏡膽總管切開取石術以來，取得了一定的社會效益，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2013年12月本院收治的膽總管結石患者32例，入院后隨機分為：腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術組(L組)；開腹膽囊切除+膽總管切開取石術組(O組)。2組均無合并肝內膽管結石、肝內外膽管狹窄，且無肝內外膽道腫瘤疾病。L組男7例，女10例；年齡20～59歲，平均（48.2±10.5）歲；15例有1個月～3年黃疽史；體查8例有不同程度的黃疽。O組男6例，女9例；年齡23～65歲，平均（48.6±9.8）歲；9例有6個月～5年黃疽史；體查10例有不同程度的黃疽。2組術前B超或CT、MRCP均診斷為膽總管結石，或合并膽囊結石。2組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 L組均采用四孔法，即在腹腔鏡下先游離膽囊管及膽囊動脈，生物夾夾閉，切斷膽囊動脈，游離膽囊，暫不切除膽囊，暴露肝十二指腸韌帶，確定為膽總管后，于膽總管前壁無血管區分離并切開，切口長約1.5～2.0cm，經劍突下主操作孔置入纖維膽道鏡，探查膽總管、左右肝管，確定結石數量、性質及大小，應用膽道鏡網藍取凈結石，難以取出者可經膽道鏡置入鈥激光光導纖維碎石，再用網藍取出，沖洗膽道，經膽道造影證實膽道通暢并無殘石后，將T管自主操作孔置入膽總管內，其切口用可吸收縫線間斷縫合，T管內注水試驗無滲漏，切除膽囊，電灼膽囊床，沖洗腹腔，無活動性出血及殘留結石后將標本取出，常規放置腹腔引流管，T管、腹腔引流管腹壁引出并固定。

1.2.2 O組為開腹手術。采用全麻插管，患者仰臥位，取右肋緣下斜切口，切口距離肋緣2cm，逐層進腹，分離出膽囊動脈，膽囊管結扎后,游離切除膽囊，顯露膽總管前壁，穿刺確認，選擇無血管區切開1.5～2.0cm，術中膽道鏡探查，直接取石鉗鉗夾取石，無法取出者行纖維膽道鏡網籃取石，術后留置T管、腹腔引流管各一根，引出腹壁并固定。

1.3 統計學方法 采用SPSS11.5統計分析軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

L組與O組手術順利，術后恢復良好。L組患者術中失血少于O組，胃腸功能恢復早于O組，住院時間短于O組，2者差異有統計學意義(P<0.05)；術中損傷L組1例，O組無膽道損傷病例，差異無統計學意義。2組術后4周T管造影均無殘余結石。見表1。

組別 例數 出血量（m L） 膽道損傷（n） 腸功能恢復時間( h ) 住院時間( d ) L組 1 7 9 . 5 ± 2 . 5 1 2 5 . 7 ± 6 . 2 7 . 7 ± 1 . 2 O組 1 5 8 0 . 7 ± 1 . 9 0 7 0 . 5 ± 1 0 . 3 1 1 . 3 ± 2 . 1 P值 ＜0 . 0 5 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5

3 討論

LCHTD治療膽總管結石已開展已久，但在基層醫院由于人員、設備和學習曲線等因素，腹腔鏡技術發展明顯落后。而膽道結石病又是九江地區高發疾病，特別是農村地區，如能在基層醫院開展，可極大方便群眾，節省住院費用。近幾年在某些基層醫院已嘗試性開展LCHTD治療膽總管結石，結合本院臨床實踐，發現其主要的優點有:(1)創傷小、安全。直視條件下操作，減少了膽道及十二指腸的損傷；研究表明微創有利于患者快速康復，術后的主觀癥狀，生理機能及術后生活質量均優于對照組[3]。(2)住院時間明顯短于開腹手術組。LCHTD可一次取凈結石，出血少。(3)療效確切，成功率高。

1991年Philip等[4]首先開展腹腔鏡膽總管探查術，隨后1992年國內牛軍等[5]成功開展，目前認為腹腔鏡膽總管探查術是一種安全有效的治療肝內外膽管結石的方法。本院于2008年開展此術式，在實踐中，本科選擇LCHTD時均注意以下幾點：(1)做好術前評估，把握適應證、合理選擇病例。(2)熟悉鏡下解剖結構及變異。(3)暫不切除膽囊，便于牽引顯露膽總管。(4)切開膽總管前需穿刺證實，尤其是膽總管不擴張或擴張不明顯時，可避免損傷膽總管后壁及周圍結構。(5)放置T管后，膽總管用可吸收線縫合，可大大減少膽道再生結石和狹窄等并發癥的發生。

特別需要重視的是手術并發癥。LCHTD的并發癥包括膽管損傷、膽漏、膽總管狹窄、膽道出血等。復習相關文獻及本科實踐體會：(1)術前評估，正處于急性炎癥期患者不宜行腹腔鏡手術。(2)腹腔鏡下各種操作技術須熟練，是減少并發癥的關鍵。(3)常規放置T管是預防膽漏、膽管狹窄的發生，并且放置4周以上。(4)術中如術野解剖層次不清，需果斷中轉開腹。

本研究認為LCHTD可在有條件的基層醫院開展。本科開展該手術以來，以其其微創、安全、術后恢復快等優點，得到廣大患者接受，依從性好，但由于本院開展時間短，手術例數較少，手術時間相對傳統手術長，術后隨訪時間不長等，臨床療效及可靠性需進一步觀察。

[1] 蔡秀軍.腹腔鏡在腹部外科應用的現狀及發展方向［J］.中華醫學雜志，2005,85（3）：145-148.

[2] 王廣義，王英超.三鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石［J/CD］.中華普通外科學文獻：電子版，2010,4（5）:486-487.

[3] Haes Jc JM，Knippenberg FCE.The puality of life of cancer patients:a review of lilerature [J].Soc Sci Medi,1985,20(8):809-817.

[4] Phililp EH．New technique for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J]．Proll Gen Surg，1991，8(6):387．

[5] 牛軍，壽楠海，胡三元．電視腹腔鏡膽管切開纖維膽道鏡取石T管引流術的研究(附50例報告) [J]．實用外科雜志，1993，13：281-283.

Objective To study feasibility of choledocholithotomy by laparoscopic surgery in primary hospital. Methods 32 patients with choledochoilthiasis were divided randomly into laparoscopic surgery group (17 cases of laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage,LCDTD group) and open surgery group (15 cases of open choledocholithotomy T-tube drainage,OCH-TD group). The clinical data in the two groups were compared and analyzed. Results LCHTD group were significantly superior to OCHTD groupin blood loss,biliary duct injury,the recovery time of intestinal peristalsis after operation,length of hospital stay ( P<0.05) . Conclusion LCH-TD surgery has great advantages,it can be applied in the primary hospitals.

Choledocholithiasis; Laparoscopes; Choledocholithotomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.24.043

江西 332400 江西省修水縣第一人民醫院肝膽外科 （陳劍 孫秋冬 鄒道發） 332300 江西省武寧縣人民醫院放射科 （陳春華）