標準外傷大骨瓣開顱術中急性腦膨出的特點和救治方法

韓艷 周維廣 李偉

標準外傷大骨瓣開顱術中急性腦膨出的特點和救治方法

韓艷 周維廣 李偉

目的 探究標準外傷大骨瓣開顱術中急性腦膨出的特點及救治方法。方法 選取標準外傷大骨瓣開顱術中急性腦膨出患者30例。結果所有患者中，恢復良好7例（23.83%），中度殘疾4例（13.33%），重度殘疾9例（30%），植物生存狀態4例（13.33%），死亡6例（20%），GCS評分越低的患者在術中發生急性腦膨出的幾率越大，死亡率也越高，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 術中急性腦膨主要是由于急性腦腫脹與遲發性顱內血腫，患者的GCS評分越低越容易發生腦膨出，手術時需按照受傷機制、GCS評分及腦膨出特點，采取合理措施，爭取較好的療效，提高生存率。

標準外傷大骨瓣開顱手術；急性腦膨出；特點；救治方法

目前，治療重型及特重型顱腦損傷的常用治療方法為標準外傷大骨瓣開顱手術。對開顱術中出現的急性腦膨出，處理非常棘手。通常認為，顱腦外傷術中出現腦膨出是由于急性腦腫脹，其死亡率接近100%[1]。也有研究發現顱內遲發性血腫也可引發急性腦膨出。本研究采用標準外傷大骨瓣開顱術治療不同程度的顱腦損傷，并總結其特點和救治方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取渦陽縣醫院急救中心于2010年1月～2014年1月收治的30例標準外傷大骨瓣開顱術中急性腦膨出患者。其中男17例,女13例；年齡20～68歲,平均年齡(42.6±7.2)歲。患者致傷原因:車禍11例,砸傷或打擊傷8例，墜落傷11例。其受傷機制:均有直接損傷,加速傷6例，減速傷16例,旋轉性損傷8例。患者的術前狀況:均存在程度不一的意識變化,6～8分16例,3～5分14例。腦疝時間＞2h的12例,腦疝時間＜2h的18例。患者術前單側瞳孔散大26例,雙側瞳孔散大4例。除上述資料外，2組患者其他的一般情況比較差異無統計學意義,具有可比性。

1.2 手術方法 對手術前出現呼吸障礙的患者需立即實施氣管插管進行機械通氣；血壓較低休克的患者需迅速補液,立刻輸血,保持呼吸及循環功能的穩定。術中將患者頭部抬起15°左右,避免頸部扭曲。選取標準外傷大骨瓣,于骨窗靠近顱底處咬出蝶骨嵴。術前評估有可能出現急性腦膨出的患者,對其實施顱骨鉆孔繼而挑開硬腦膜進行減壓,將腦受壓及缺氧時間減少。在通過減壓及清除顱內血腫之后若還出現腦膨出,有可能是顱內發生其他遲發血腫或者小血腫的增大。如術中發生突發腦膨出,馬上使用大劑量的脫水劑,且過度換氣,對活動性出血實施止血。如腦膨出無法改善或者不斷加劇,需急查CT,發現新血腫,立即清除,完全清除損傷的壞死組織,同時過度換氣、使用脫水劑與激素,且要將收縮壓穩定在90mmHg上下,漸漸消除術中的腦膨出,此時膨出的腦組織已縮回,處理已無太大難度。最后的選擇是切除膨出的腦組織。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13．0軟件進行統計分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者中，恢復良好7例（23.83%），重度殘疾4例（13.33%），中度殘疾9例（30%），植物生存狀態5例（13.33%），死亡6例（20%），GCS評分越低的患者在術中發生急性腦膨出的幾率越大，死亡率也越高，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各型顱腦損傷患者的預后情況[n（%）]

3 討論

標準外傷大骨瓣開顱術治療顱腦損傷患者發生急性腦膨在臨床上屬于較為常見的現象，其相關因素較多。相關研究表明標準外傷大骨瓣開顱手術可以明顯降低重型顱腦損傷者的死亡率，該治療手段暴露范圍大，止血徹底，可以明顯降低顱內壓，緩解腦組織氧分壓與腦血流[2]。本院近年來運用標準外傷大骨瓣開顱術治療不同程度的顱腦損傷患者，其療效顯著，所有患者中，恢復良好7例（23.83%），重度殘疾4例（13.33%），中度殘疾9例（30%），植物生存狀態5例（13.33%），死亡6例（20%），并且在此次研究中發現GCS評分越低的患者在術中發生急性腦膨出的幾率越大，死亡率也越高，不過術中也出現棘手問題——急性腦膨出。根據標準外傷大骨瓣開顱術治療顱腦損傷時發生腦膨出的原由與機制，相應的救治辦法為：（1）出現顱內遲發血腫或者小血腫的增大，在術前對顱骨骨折部位引起硬膜外血腫可能性進行分析，判斷顱內小血腫的位置及腦挫傷的情況[3]。若術中出現腦膨參照術前CT，檢查上述容易出現遲發性血腫的位置，若沒有血腫發生，切勿強行關顱，在保護好膨出的腦組織的同時盡量立刻對頭顱CT進行復查，將導致腦膨出的顱內血腫盡快清除，腦膨出便自動回縮，顯著提高該類腦膨出的預后[4]。（2）對發生相對急性或者特急性彌漫性腦腫脹與腦水腫的患者，在本研究中多發生在彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷的患者。對該類患者，若術中發生腦膨出立即采用過度通氣與脫水劑，于此同時最重要的措施為控制性低血壓，把患者的血壓人為控制在8.0～12.0kPa之間，大約2～4min，達到降低腦充血與腫脹的目的。通常采用藥物硫賁妥鈉500mg，靜滴，可以加大劑量至75mg/kg應急，多次反復至恢復腦血管的自動調節功能；(3)其他原因的腦膨出，保證術中生命體征平穩，保持頸部靜脈回流通暢，腦動脈供血正常，在保證手術質量的情況下盡可能縮短手術時間等[5-6]。

綜上所述，術中急性腦膨主要是由于急性腦腫脹與遲發性顱內血腫，患者的GCS評分越低越容易發生腦膨出，手術時需按照受傷機制、GCS評分及腦膨出特點，采取合理措施，爭取較好的療效，提高生存率。

[1] 孟少華,高麗英,張斌.顱腦損傷術中急性腦膨出的原因探討及治療[J].中國實用神經疾病雜志,2013,16(4):39-41.

[2] 方應洪,周雄鄂,張忠,等.重型顱腦損傷術中并發急性腦膨出原因分析與綜合治療[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(1):45-46.

[3] 劉國華,朱劍鋒,沈云龍.標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷84例臨床分析[J].中國傷殘醫學,2012,20(4):7-9.

[4] 林寬,陳均昌,劉海生.標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷的療效觀察[J].中國醫藥導報,2012,9(19):67-69.

[5] 方應洪,周雄鄂,張忠,等.重型顱腦損傷術中并發急性腦膨出原因分析與綜合治療[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(1):45-46.

[6] 孔德胤.顱腦外傷術中急性腦膨出的臨床分析[J].中國實用醫藥,2010,5(35):19-20.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.023

安徽 233600 渦陽縣醫院急救中心神經外科 （韓艷 周維廣李偉）