廣西城鄉居民大病保險工作實施方案（節選）

為切實做好全區城鄉居民大病保險工作，進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，廣西壯族自治區人民政府辦公廳于2015年2月7日轉發自治區發展改革委等部門制定的《廣西城鄉居民大病保險工作實施方案》（桂政辦發〔2015〕11號）。節選如下：

一、籌資機制

（一）籌資標準

以設區市為單位，結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水平和大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。2015年籌資標準原則上為每人不高于35元，城鎮居民醫保和新農合可實行不同的籌資標準，各設區市可根據相關因素科學測算確定。籌資標準可由設區市按年度實行動態調整。

（二）資金籌集

根據籌資標準，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉居民額外負擔。有結余的地區，先利用結余統籌解決大病醫療保險資金;結余不足或無結余的地區，從年度城鄉居民醫保基金中統籌解決。

（三）統籌層次

城鄉居民大病保險實行市級統籌，以設區市為單位按城鎮居民醫保和新農合分別統一承保和補償。其中，城鎮居民參保人員大病保險由人力資源社會保障部門組織實施，新農合大病保險由衛生計生部門組織實施。

（四）統籌范圍

統籌范圍包括城鎮居民醫保、新農合。條件成熟的設區市可以探索建立覆蓋城鎮職工、城鎮居民、農村居民統一的大病保險制度。

二、保障內容

（一）保障時間

大病保險保障時間按照自然年度進行，每一年度的保障起止時間原則上為當年1月1日至12月31日。

（二）保障對象

大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人員。

（三）保障范圍

城鄉居民大病保險對經城鎮居民醫保、新農合補償后還需個人負擔的年度內由實際住院、規定的門診特殊病種發生的超出各地確定的大病保險起付線的合規醫療費用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮居民醫保和新農合的規定為準;合規醫療費用，指實際發生的、在《自治區衛生計生委、人力資源社會保障廳關于印發廣西城鄉居民大病保險不予支付項目的通知》（桂衛發〔2014〕2號）規定的不予支付項目之外的合理醫療費用。大病保險報銷起付線原則上根據各設區市統計部門公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫療保險起付標準以下個人自付部分。

（四）起付線確定

2015年起付線由各設區市自定，原則上不得高于15000元，可分別設定城鎮居民醫保和新農合的起付線。運行初期可稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低。

（五）保障水平

以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的個人自負醫療費用，進行合理分段并設置支付比例，在最高支付限額內，醫療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于53%。為確保基金安全、高效運行，大病保險最高支付限額、分段報銷比例具體標準由各設區市根據自身實際情況設定。今后，起付線和報銷比例可根據經濟社會發展水平、籌資水平和醫療費用增長水平逐年調整，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

需轉區外治療的，按轉外就醫管理辦法經設區市醫療保險經辦機構批準并辦理轉院手續的，超出大病起付線部分合理醫療費用報銷比例統一為50%。

做好大病保險與醫療救助政策的銜接，對住院醫療救助對象經基本醫療保險和大病保險報銷后的余額部分，按照《自治區民政廳等部門關于印發廣西壯族自治區城鄉困難群眾住院醫療救助暫行辦法的通知》（桂民發〔2013〕51號）予以救助。對救助對象醫療費用結算，各地可以根據當地城鎮居民醫保和新農合費用、大病保險醫療費用即時結算辦法，先由醫療機構墊付住院醫療救助對象的醫療救助費用，然后由商業保險機構按月與醫療機構結算，并支付由民政部門予以救助的醫療費用。民政部門應根據住院醫療救助工作需要，向商業保險機構預付一定額度的醫療救助資金，并按月與其結算。

三、支付方式

（一）資金支付

城鄉居民大病保險資金根據各地實際情況分 2至 4次撥付，并按照城鄉居民大病保險合同約定，及時、均衡、足額向商業保險機構撥付大病保險保費，原則上每年第一季度內要將當年第一筆保費撥付到位。保險費資金撥付程序由市級人力資源社會保障、衛生計生、財政部門聯合制定。

（二）結算方式

商業保險機構于每月 25日前，將上月發生的合規醫療費用及時支付給醫療機構或參保（合）人。單次住院合規的個人自負費用超過起付標準的，或者雖然單次住院合規的個人自負費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付標準的，商業保險機構應自參保（合）人提出申請之日起30日內給予補償大病保險醫療費用。

（三）建立風險調節機制

各設區市要遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風險調節機制。在計算盈利率、虧損率時，城鎮居民醫保和新農合應分開核算，分別支付。確定商業保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本（招標確定，不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率應控制在 5%以內。大病保險盈虧率計算公式在大病保險合同中予以明確。綜合管理成本實行“總額控制、限定范圍，在限額內據實列支 ”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉居民大病保險信息系統軟件開發、人力成本、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培訓、違規費用審核獎勵等費用。有條件的地區要建立綜合管理成本分類控制實施辦法，嚴格控制不合理的管理費用支出。由各設區市招標確定盈虧率的目標值，根據實際工作情況逐年調整。

1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標值時，盈利部分全部歸商業保險機構;盈利率超過目標值以上的部分，全部返還城鎮居民醫保或新農合統籌基金。

2.虧損分擔辦法。虧損率小于和等于目標值時，由人力資源社會保障、衛生計生、財政、監察、審計部門綜合評估，符合大病保險政策支付范圍的，由商業保險機構和城鎮居民醫保或新農合統籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過目標值以上的部分，全部由商業保險機構承擔。城鎮居民醫保或新農合統籌基金優先從基金累計結余支付，基金累計結余不足的，從下一年度城鎮居民醫保或新農合統籌基金中統籌解決。

四、承辦方式

（一）采取招標方式向商業保險機構購買保險

2015年第三批實施城鄉居民大病保險地區的招標工作通過自治區級政府采購中心統一組織。今后，各地在第一輪保險合同履行完畢后可以設區市為單位組織招投標，委托市級政府招標平臺進行采購。大病保險籌資標準、起付線、分段報銷范圍及其比例、實際支付比例和盈虧分擔比例等具體指標由各設區市根據實際自行確定，在招標前期公布各設區市參保（合）人員情況及其相關醫療費用數據，商業保險機構依此制定合理的大病保障方案，依法投標，監察、審計、醫改辦、保險監管等部門依法進行監督。符合準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后由保險公司與各設區市簽訂承辦合同，1個設區市只能由 1家商業保險機構或 1個聯合體承辦大病保險。商業保險機構要依法投標，承擔經營風險，承辦大病醫療保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

（二）嚴格商業保險分支機構經營資格管理

商業保險分支機構必須達到國家和自治區規定的基本準入條件，獲得承辦資質，方可參與我區城鄉居民大病保險招投標工作。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：符合保險監管部門規定的經營健康保險的必備條件;在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職工作人員;商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持;能夠實現大病保險業務單獨核算。所需具備條件、獲取資質要求以國家文件規定和實際招標文件為準。

（三）規范大病保險合同管理

各設區市人力資源社會保障、衛生計生、財政、醫改辦等部門，結合本市實際情況，制定好保險合同，明確保險機構的責任。人力資源社會保障、衛生計生部門分別與中標商業保險機構簽署城鎮居民大病保險合同、新農合大病保險合同，明確具體補償分段及比例、盈虧率及其計算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責任、權利和義務，為保證政策的平穩持續施行，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，合同雙方均有權提前終止或解除合作，提前 15天報告上級相關部門，并依法追究責任。

（四）探索實現即時結報

商業保險機構要規范資金管理，對大病保險保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要探索實現城鎮居民醫保、新農合、醫療救助和醫療機構的信息系統互聯互通，商業保險機構應依托原有的醫保信息系統建立大病保險結算信息系統，與相關部門交換和共享大病保險保障對象的補償數據，提供“一站式”即時結算服務，實現信息系統應具備的信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析等功能，優化服務流程、簡化報銷手續，努力實現患者出院時醫療費用即時結報，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。商業保險機構要發揮網絡優勢，積極探索提高異地就醫結算的服務效率，區外就醫和自付費用累計超過起付線申請補償的大病患者，經向患者參保（合）所在地申請，商業保險機構應控制在 30日內辦結。