大隱靜脈及其屬支的解剖觀測與臨床探討

石 勇

（錦州市衛生學校，遼寧 錦州 121000）

大隱靜脈曲張是一種比較常見的下肢周圍血管疾病，我國此疾病患者一般就診較晚，CEAP（臨床-病因-解剖-病理生理）分期[1]基本達到C3～C6。因此，許多微創手術如激光、電凝、射頻、冷凍等無法達到臨床治愈目的，必須結合大隱靜脈高位結扎術，這一經典傳統術式在臨床治療中具有重要地位。目前，大隱靜脈及其屬支在人體所有淺靜脈中的臨床測量、檢查和治療頻率最高。因此，掌握大隱靜脈及其屬支的解剖知識可以為大隱靜脈曲張治療、血管移植及改善患者未來的生活質量等提供全面、系統的基礎知識及治療依據。

1 材料與方法

1.1 標本來源

錦州市衛生學校解剖教研室近5年在教學過程中所提供的成人捐獻尸體51具（所選標本均無肉眼所見大隱靜脈曲張），其中男尸34具，女尸17具，左右下肢共102例標本。

1.2 實驗器具

游標卡尺（上海量具刃具廠，誤差0.02mm）、鋼尺、手術刀等。

1.3 測量方法及內容

對所選102例下肢標本按局部解剖層次，依次在卵圓窩處皮膚做9～10cm切口，鈍性分離皮下各組織、淺筋膜，清除脂肪、淋巴結，完全顯露大隱靜脈及其屬支，觀察屬支匯入情況，測量大隱靜脈各屬支匯入處外徑、匯入處到隱股點、左右髂前上棘連線的間距，大隱靜脈特別點外徑，測量靜脈外徑以清除靜脈內部血凝塊壓扁靜脈狀態為準。本文所測大隱靜脈外徑取內踝前下緣尖平面、股骨內外側髁上緣、隱股點3處為標志點。

1.4 統計學處理

間距用鋼尺測量，匯入處外徑與特別點外徑用游標卡尺測量，結果用（±s）來表示，精確到小數點后兩位。

2 結果

2.1 大隱靜脈各屬支匯入類型

大隱靜脈各屬支的命名依據教材來定[2]。大隱靜脈各屬支匯入類型報道不一。筆者依據陳學洪、曾志誠等[3-4]報道的分型，將各屬支匯入歸納為五大類型，12種亞型，具體結果見表1，亞型依據百分比自高到低排序。

表1 大隱靜脈各屬支匯入類型

2.2 大隱靜脈及各屬支外徑

大隱靜脈各屬支匯入處外徑見表2，大隱靜脈主干特別點外徑見表3。

2.3 大隱靜脈各屬支匯入處定位測量結果

各屬支匯入處到隱股點、左右髂前上棘連線的間距見表4。

表2 大隱靜脈各屬支匯入處外徑（±s，cm）

表2 大隱靜脈各屬支匯入處外徑（±s，cm）

屬支名稱旋髂淺靜脈陰部外靜脈腹壁淺靜脈股內側淺靜脈股外側淺靜脈平均外徑0.35±0.10 0.29±0.09 0.33±0.10 0.40±0.11 0.44±0.12最大外徑（cm）0.46 0.40 0.48 0.52 0.59最小外徑（cm）0.21 0.19 0.22 0.24 0.30

表3 大隱靜脈主干特別點外徑（±s，cm）

表3 大隱靜脈主干特別點外徑（±s，cm）

部位內踝前下緣尖平面股骨內外側髁上緣隱股點平均外徑0.77±0.15 1.01±0.18 1.33±0.21最大外徑（cm） 最小外徑（cm）1.21 1.33 1.78 0.35 0.56 0.74

表4 各屬支匯入處到隱股點、左右髂前上棘連線的間距（±s，cm）

表4 各屬支匯入處到隱股點、左右髂前上棘連線的間距（±s，cm）

屬支名稱旋髂淺靜脈陰部外靜脈腹壁淺靜脈股內側淺靜脈股外側淺靜脈到隱股點間距 到左右髂前上棘連線間距0.72±0.15 0.90±0.17 0.69±0.15 4.76±0.38 2.55±0.28 8.98±0.54 9.64±0.57 8.94±0.54 12.94±0.65 12.81±0.65

3 討論

3.1 大隱靜脈各屬支匯入情況

3.1.1 屬支數目 由表1可見，大隱靜脈屬支分型復雜多變，醫師不容易掌握。Ⅰ五支型僅占23.5%（24例），手術時如需全部結扎不需要刻意尋找近1/4存在幾率的Ⅰ五支型。Ⅱ四支型最多，占41.2%（42例），其次為Ⅲ三支型、Ⅳ三支型占31.3%（32例），以上3個類型有近3/4的存在幾率，全部結扎只需結扎Ⅱ四支型或Ⅲ三支型、Ⅳ三支型即可。若曲張屬支明顯變粗，需準確鑒別淺筋膜與闊筋膜局解層次[5]。

3.1.2 屬支曲張幾率 依據解剖體位，人體直立時，屬支注入大隱靜脈的血流方向：腹壁淺靜脈與旋髂淺靜脈自上向下，陰部外靜脈基本保持水平，股內側淺靜脈與股外側淺靜脈自下向上[6]。按血流動力學，受重力作用，股內側淺靜脈與股外側淺靜脈承受的靜脈血壓較高，進而增加了靜脈壁彈性與靜脈瓣關閉的負荷。因此，這兩條屬支會首先發生靜脈壁彈性變差，靜脈瓣關閉不全的情況，且幾率很高。同理，腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈與陰部外靜脈曲張幾率極低。故筆者認為，大隱靜脈全部結扎Ⅱ四支型或Ⅲ三支型、Ⅳ三支型中（3.1.1所述），必須包括股內側淺靜脈與股外側淺靜脈，當腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈與陰部外靜脈無曲張時，可選擇性地予以保留，可在三者匯入前結扎大隱靜脈主干，其優點為不影響此二屬支血供分區回流，不在隱股點結扎避免損傷股靜脈。

3.1.3 股內側淺靜脈與股外側淺靜脈匯入形式 由表1可知，股內側淺靜脈與陰部外靜脈和/或腹壁淺靜脈形成單干后匯入大隱靜脈占12.7%（13例），以陰部外靜脈（占9.8%，10例）為主；其余類型（除V其他型）匯入大隱靜脈占83.3%（85例）。股外側淺靜脈與旋髂淺靜脈和/或腹壁淺靜脈形成單干后匯入大隱靜脈占29.4%（30例），以旋髂淺靜脈（占26.5%，27例）為主；其余類型（除V其他型）匯入大隱靜脈占66.7%（68例）。故醫師結扎股內側淺靜脈與股外側淺靜脈時，需注意二者約70%～80%以其余類型（除V其他型）匯入為主。

3.1.4 大隱靜脈走行變異 表1顯示，本研究中Ⅴ其他型中大隱靜脈走行變異1例。本文采用102例大隱靜脈中1例（男性，約60歲，身高162cm），右側大隱靜脈起點、小腿走行正常，在大腿下1/3處分成兩支，位置為內側、外側，外徑相當，上行平行，內側有腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內側淺靜脈匯入；外側有旋髂淺靜脈、股外側淺靜脈匯入，直徑分別為0.48cm、0.50cm，穿卵圓孔二者相距0.26cm分別匯入股靜脈。大隱靜脈主干變異少見，此情況已有報道[4，7]，占比不高，容易忽視，術中難以辨認，在進行臨床相關操作時，醫師應予以注意。

3.2 大隱靜脈各屬支匯入處外徑及大隱靜脈主干特別點外徑

由表2可見，旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈管徑較窄，而股內側淺靜脈、股外側淺靜脈管徑較寬。這與前三者負責收集的回流血液皮膚面積小，后二者收集回流血液皮膚面積大呈正相關（P＜0.05）[8]。當肢體血管損傷需要血管移植時，需選擇大隱靜脈及其屬支，因其具有以下特性：（1）位置表淺；（2）長度理想；（3）管徑介于 0.30cm與 1.30cm之間；（4）通暢率高；（5）相容性好。依據表2～3筆者認為，口徑0.40～0.45cm及較短的自體靜脈移植，應選取股內側淺靜脈、股外側淺靜脈為宜，避免損傷大隱靜脈主干、引起較多并發癥；口徑0.45～1.30cm及較長的自體靜脈移植方可選取大隱靜脈主干[9]。

3.3 各屬支匯入大隱靜脈處到隱股點、左右髂前上棘連線的間距

由表4可見，在各屬支中，股內側淺靜脈、股外側淺靜脈匯入大隱靜脈處距隱股點、左右髂前上棘連線的間距最遠，位置居于隱股點最內下方與最外下方。大隱靜脈高位結扎術切口在隱股點下方5.0cm處，適宜長度為5.5～6.0cm，股部脂肪厚者，應適當加長。行股內側淺靜脈與股外側淺靜脈結扎時，筆者認為應以隱股點、左右髂前上棘連線的解剖結構位置關系來確定此二屬支匯入處的體表投影：距左右髂前上棘連線下方12.88cm做一平行線，以隱股點為中心，畫以4.76cm為半徑的圓弧，在與上述平行線內側交匯點首先尋找距離最遠的股內側淺靜脈；同理，以隱股點為中心，畫以2.55cm為半徑的圓弧，在與上述平行線外側交匯點尋找股外側淺靜脈。如3.1.2所述，此二屬支必須結扎，避免將其他屬支誤認為此二屬支。

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