河南省新農合醫療實施的問題、現狀及建議

王琨，陳濤，張雷，王芳

鄭州人民醫院普外二科，河南鄭州 450000

我國農村居民由于相對收入較低，長期面臨著因病致貧、因病返貧等現象的威脅。因病致貧指農村居民由于較高的醫療支出擠壓了生活支出，使得生活水平降低，即疾病直接導致貧窮。因病返貧指農村居民由于較高的醫療支出，進一步擠壓了投資支出，使得來年的收入降低，即疾病間接導致未來貧窮[1]。新型農村合作醫療的實施，旨在減輕農村居民住院和大病的醫療負擔，理論上應該緩解了因病返貧、因病致貧現象的發生。該文使用虛擬變量回歸研究河南省農戶患大病對非醫療生活支出、投資支出的影響，并將新農合實施前后的情況進行比較，來驗證河南省新農合的實施效果，并提出相應的政策建議。

1 數據來源與研究方法

1.1 數據來源

該文使用2006、2007和2010年的 “河南省農村住戶調查”數據，選取于2007年開始實際進行新農合報銷的7個縣區共530家戶。其中金水區、上街區、中原區和新鄭市的平均收入較高，為鄭州市轄下；泌陽縣、平輿縣和遂平縣的平均收入較低，為駐馬店市轄下。被調查家戶選取方法為：根據縣區為單位，依次隨機抽取鄉、村、組，在抽中的村民小組內按照農民收入水平排序，再根據隨機等距抽樣方法確定調查戶。為了更準確地反映樣本總體的收入水平，曾經在2005年和2010年進行重新抽樣，因此2005—2010年間為完整的面板數據。

表1 調查縣區基本狀況

1.2 研究方法

使用虛擬變量線性回歸的方法，來分析在新農合實施前后，農戶因病致貧和因病返貧的狀況。以農戶是否花費大額醫療支出作為虛擬變量，若花費大額醫療支出則該戶賦值為1，反之，則賦值為零。根據被調查縣區的平均報銷戶數占比，將醫療支出排名為該區前10%的農戶定為大額醫療支出戶；為分析新農合在不同醫療支出水平上的效用，另設醫療支出排名為該區前5%的農戶為最大額醫療支出戶。

因病致貧回歸方程為：非醫療生活支出占總收入比=截距項+α1生活支出占總收入比+β1是否（最）大額醫療支出戶+擾動項。

其中因變量為非醫療生活支出占總收入比，用以衡量當農戶有大額醫療支出時，生活水平的下降程度。生活支出占總收入比為控制變量，用以剔除不同收入水平、收入種類的農戶生活水平的差異。系數β1表示當農戶生大病時，生活水平降低的程度，即因病致貧的程度。

因病返貧回歸方程為：投資性支出占總支出比=截距項+α2非醫療生活支出占總支出比+β2是否（最）大額醫療支出戶+擾動項。

因變量為投資性支出占總支出比，用以衡量當農戶有大額醫療支出時，投資水平的下降程度。非醫療生活支出占總支出比為控制變量，用以剔除不同支出水平、投資種類的農戶投資水平的差異。系數β2表示當農戶生大病時，投資水平降低的程度，即因病返貧的程度。

2 結果

2.1 7縣區基本情況

7個縣區的基本情況列為表1。由表1可以看到，2007年新農合實施后，各縣區的戶均醫療支出均有顯著增長。

2.2 回歸結果

使用因病致貧回歸方程，對三年的數據進行回歸。以是否大額醫療支出為虛擬變量，得系數β1的估計值；以是否最大額醫療支出為虛擬變量，得系數β1’的估計值。

使用因病返貧回歸方程，對三年的數據進行回歸。以是否大額醫療支出為虛擬變量，得系數β2的估計值；以是否最大額醫療支出為虛擬變量，得系數β2’的估計值。將所有回歸結果列入表2。

系數β1估計值的含義為，如果農戶有大額醫療支出，則其生活水平下降的比例為β1。根據表2，2006年有大額醫療支出的農戶，生活水平下降12%，該比例在2007年上升至15%，并于其后保持穩定，2010年仍為15%。

系數β1’估計值的含義為，如果農戶有最大額醫療支出，則其生活水平下降的比例為β1’。根據表2，2006年有最大額醫療支出的農戶，生活水平下降13%，該比例在2007年上升至18%，其后繼續上升但幅度較小，2010年為19%。

系數β2估計值的含義為，如果農戶有大額醫療支出，則其投資水平下降的比例為β2。根據表2，2006年有大額醫療支出的農戶，投資水平下降14%，該比例在2007年上升至17%，其后未繼續上升，且在2010年下降為15%。系數β2’估計值的含義為，如果農戶有最大額醫療支出，則其投資水平下降的比例為β2’。根據表2，2006年有大額醫療支出的農戶，投資水平下降16%，該比例在2007年上升至18%，其后繼續上升但幅度較小，2010年為19%。根據表2可知，所有統計量的顯著水平都很高。

表2 河南省7縣區因病致貧、因病返貧方程三年回歸結果

①首先，新農合政策的本質是醫療保險，即為農戶的大額醫療支出提供保障性服務，并非對所有的醫療支出都進行報銷。因此，新農合主要是緩解農戶生了病卻因為害怕醫療費貴，不敢去就醫所造成的“小病拖大病，大病在家扛”現象。因此，新農合政策實施后，農戶因為可能的大額醫療受到保障，變得敢于去醫院就醫，釋放了被抑制的醫療需求，使得短期內總支出中的醫療負擔反而增大。導致在新農合實施初期，生活支出和投資支出被醫療支出擠占較多，因病致貧、因病返貧程度不降反升[2]。

另外，新農合的保障力度小，報銷比例低是農戶因病致貧、因病返貧的程度變大的重要原因。雖然新農合實施后，農戶釋放被壓制的醫療需求是醫療負擔加重的客觀因素，但如果實際報銷金額足夠高，仍然可以切實降低農戶的醫療負擔。從表2可以看到，隨著新農合的保障力度和報銷金額增大，2010年大額醫療支出農戶的因病致貧程度增長放緩，因病返貧程度則開始降低。

②隨著保障力度和報銷金額的增大，新農合對農戶因病返貧現象的緩解強于因病致貧現象。根據表2中β2的估計值可以看到，大額醫療支出的農戶因病返貧的程度在2007年上升到17%，但隨著保障力度和報銷金額的增大，到2010年已經下降為15%。而同時期的因病致貧程度與2007年保持相同，仍為15%。此結論表明，截止到2010年，新農合的實施已經開始切實降低大額醫療支出對農戶投資支出的擠占，緩解了農戶的因病返貧現象。

新農合對因病返貧現象緩解較強的原因在于，農戶在衡量生活支出和投資支出時，會優先保證投資支出。根據持久收入假說，理性經濟人會根據未來的持久收入來決定當前的消費值。因此，為了保障家戶未來的平穩收入，農戶在總支出受到醫療支出擠占時，會更多的壓縮當前的生活支出，而優先保障投資支出。因此，隨著新農合保障力度的加大，因病返貧現象會先得到緩解，在未來收入得到保障以后，因病致貧現象才會進一步緩解。

③有最大額醫療支出的農戶，其因病致貧、因病返貧的現象更為嚴重，且新農合的保障作用不顯著。將表2 中系數 β1與 β2、β1’與 β2’的估計值進行對比可以發現，醫療支出排名在該區為前5%的農戶，所面臨的因病致貧、因病返貧現象更為嚴重，且在新農合實施四年以后，仍未得到有效緩解，醫療支出對生活、投資支出的擠占仍在增大。

3 建議

①應進一步提高新農合的報銷金額，以切實緩解因病致貧、因病返貧現象。雖然目前河南省新農合政策的實施取得了較大的成功，在多方面為農戶的醫療服務提供了保障，但仍應該清楚地看到其效果的不足。雖然在報銷比例和報銷總額上都有了很大的提高，但因為農戶長期被壓制的醫療需求得到釋放，實際的報銷效果仍然不足。在新農合實施數年之后，農戶所面臨的因病致貧現象未能得到改善，因病返貧的現象雖然有所改善，但仍然嚴重制約著農戶的生產投資和長期收入水平。因此，河南省應該加大財政撥付力度，增加報銷金額，以達到緩解因病致貧、返貧的現象。在保障農戶生產投資不被醫療支出擠占的前提下，進一步提高大額醫療支出農戶的生活水平[3]。

②應調整新農合政策，加強對醫療負擔最重的農村居民的保障力度。新農合的重要作用在于為醫療負擔較重的農戶提供保障，但從因病致貧、返貧的現象來看，新農合政策對醫療負擔最重的農村居民保障力度明顯不足。應該對保障策略進行調整，進一步傾向于這部分農戶。

[1]陳李娜，王靜.農村低收入人群疾病經濟風險的醫療保障問題研究綜述[J].中國衛生經濟，2013,32(12):27-29.

[2]陳慶錕，毛阿燕，代濤.新型農村合作醫療制度對農村居民醫療負擔的影響研究[J].中國衛生經濟，2014,33(4):46-48.

[3]金音子，侯志遠，岳大海，等.新型農村合作醫療制度對改善農村居民疾病經濟負擔的公平性狀況的研究[J].中國衛生經濟，2014,33(3):42-44.