伴有大量硬膜下血腫的巨型顱內動脈瘤1例

惠培泉　曹培成　王增武　等

【中圖分類號】R615.1 【文獻標識碼】B

顱內動脈瘤破裂出血，顱腦內CT很多都表現為下腔蛛網膜出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、腦內血腫及腦室出血。以急性硬膜下血腫（acute subdural hematoma，ASDH）為主要表現很少見[1-2]，這類的患者容易二次出血，病情會突然嚴重的，不易治愈。現在報道山東省濰坊市人民醫院神經外科收治的1例此類患者的相關診治措施。

1 一般資料

患者，男，45歲，因“腦部外傷后意識模糊1 h”入院。患者于1 h前因上廁所時不慎摔倒并傷及頭部，具體情況不明，傷后意識不清，大小便失禁，四肢抽搐，但無明顯嘔吐，在外沒有診治，就診于我院。在我院急診科進行的顱腦CT檢查顯示急性硬膜下血腫，收入院。入院檢查：體溫36.9℃脈搏80次/min，呼吸90次/min，血壓210/120 mmHg，意識模糊，呈深度昏迷狀態，針刺四肢呈現去腦強直狀態，瞳孔散大，直徑約6 mm，對光反射消失，右額部浮腫、頭皮有傷，但耳鼻無流血，頸抵抗顯著，雙肺呼吸氣音粗，并伴有干濕性啰音，腹部平軟，四肢肌張力高，雙側病理反射陽性。顱腦CT顯示右顳葉腦內血腫及腦挫傷、右額顳頂部新月形狀急性硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血，中線左移。

入院診斷為：（1）重型顱腦損傷：腦疝、急性硬膜下血腫（右額顳頂部）、腦內血腫（右顳葉）、腦挫裂傷、頭面部軟組織損傷、蛛網膜下腔出血。（2）創傷性濕肺。

給予手術治療：在全麻下取右額顳頂大切口，皮肌成瓣形后，首先在顳部鉆一小孔，切開硬膜，并釋放硬膜下血減壓，然后再骨瓣成形后取下，形成骨窗約12 cm×14 cm，四周圍懸吊硬膜后再放射狀剪開，清出硬膜下血腫約70 mL，探查見顳極處存在的腦挫裂傷，在這過程中，可見一直徑約2.5 cm的暗紅色、搏動明顯、張力較高的圓形腫物，沿腫物四周圍做適當的分離，以1 mL空針試進行穿刺腫物，清理出鮮紅色的動脈血，拔出針頭，可見動脈血快速噴出，則可證實是巨型顱內動脈瘤，暫時給予壓迫性止血，先將顳極部分切掉，再沿動脈瘤四周認真剝離，檢查發現動脈瘤由大腦的動脈M1、M2交界處發出，大小

約2.5 cm×2 cm×2 cm，瘤腹指向外上方，瘤頸較寬，瘤頸四周圍的大腦中動脈呈現擴張的狀態。取一直彎動脈瘤夾夾閉瘤頸，然后再穿刺動脈瘤，仍見有動脈血緩慢流出，檢查見瘤頸夾夾閉不全，再取一直彎動脈瘤夾夾閉殘留的瘤頸，然后再穿刺動脈瘤，可見動脈瘤萎陷，從該瘤腔內抽出血液共2.5 mL左右。檢查動脈瘤夾夾閉完全，再瘤動脈塑形后通常，再將瘤體的大部分切掉。術后徹底止血，創面貼速即紗，放置一根硬膜下引流管，再將硬膜和顳肌做減張縫合，骨瓣外減壓，再分層關顱，手術順利。術后當晚做的顱腦CT現示血腫被清除干凈，瘤夾在位，中線結構基本回位。

2 討 論

顱內動脈瘤的大小≥2.5 cm者稱巨型動脈瘤[3]。大腦中動脈瘤（Middle cerebral aneurysm）占顱內動脈瘤的7.6%，破裂出血的頻度約為21%。動脈瘤分布在中動脈主干的約占72%，其余在周圍支上，這種瘤出血頻度高，發生血腫的機會較多，間接手術的效果很差，因此顱內直接手術是最好選擇。瘤體寬大或動脈瘤巨大而無頸者，可臨時阻斷血流，采用不同方法夾閉或縫合瘤頸。如一個瘤夾不夠大，可有兩個瘤夾對應地夾閉瘤頸。也可將瘤內容物排空，修復瘤頸部。如上述方法不行，大腦中動脈主干又沒有良好的側支循環，則只有先行顱內外動脈吻合，以后再行孤立術。

大腦中動脈巨型動脈瘤并不常見。本例從影像學診斷上講非常困難。CT顯示為右顳葉腦挫裂傷并伴有腦內血腫、蛛網膜下腔出血、右額顳頂部急性硬膜下血腫和中線明顯左移，腦室明顯受壓。結合患者于入院前1 h在上廁所時，不慎摔傷頭部病史及傷后臨床表現，易僅僅診斷為重型顱腦損傷[4]：腦挫裂傷、腦疝、腦內血腫（右顳葉）、急性硬膜下血腫（右額顳頂部）、頭面部軟組織損傷、蛛網膜下腔出血；創傷性濕肺”往往漏診。術后回顧，患者在上廁所時，用力排便，可能致使動脈瘤破裂，導致昏迷而摔倒在地。由于動脈瘤位于側裂，比較表淺，破裂后發生大量硬膜下血腫，伴有蛛網膜下腔出血，但不典型，右顳葉有一類圓形高密度影，極似血腫。該表現比較符合顱內巨型動脈瘤的CT表現。極易被外傷史及急性硬膜下血腫誤導診斷[5]。

腦動脈瘤合并硬膜下血腫的概率為0.5%～7.9%，其動脈瘤的部位，在Strang統計的60例中，頸內動脈占32例（53%），大腦前一前交通動脈系10例（17%），大腦中動脈系16例（27%），椎動脈系2例（3%）。以頸內動脈和大腦中動脈比較多，Strang認為原因是這些動脈與蛛網膜下腔的解剖學關系度高及這些動脈血壓較高，容易發生蛛網膜下腔出血。對于硬膜下血腫的形成機制，現有四種觀點：（1）動脈瘤反復且伴有少量出血可導致蛛網膜與硬腦膜粘連，或部分蛛網膜增厚和蛛網膜下腔的閉塞，動脈瘤會再次破裂出血且直接進入硬膜下腔；（2）動脈瘤出血快速聚積，壓力升高，很可能會向動脈瘤附近破潰穿破蛛網膜，并且會進入硬腦膜的下腔，這也是最常見的原因；（3）大量的腦內血腫很有可能穿破腦皮層并且撕破蛛網膜，然后進入硬膜下腔；（4）部分頸動脈位于硬膜下腔處，該處的動脈瘤很可能直接導致硬膜下血腫，常見于頸內動脈海綿竇段動脈瘤破裂[2]。

從本例中，我們可以總結以下心得：（1）要仔細詢問病史，是先外傷后昏迷，還是先昏迷后外傷。排除腦血管意外導致的外傷，其包括顱內動脈瘤破裂、血管畸形、煙霧病及高血壓導致的腦內血腫。對于急性硬膜下血腫的病例來說，先鑒別外傷性硬膜下血腫，在發病的前后有目擊者時判斷會比較容易，但就新入院就昏迷的患者來說診斷會比較難。（2）術中要謹慎，即使有明顯的外傷史，但不清楚外傷原因及過程；顱腦CT示有明顯的急性硬膜下血腫、腦挫裂傷及腦內血腫，但腦內血腫周圍有類圓形或橢圓形高密度影，邊緣光滑，其周圍無水腫。要高度懷疑顱內動脈瘤破裂。術中要仔細輕柔謹慎地清除血腫，排除腦血管原發性病變。（3）手術難度大，由于動脈瘤瘤頸寬[6]、瘤腹大、瘤頸顯露困難，放置動脈瘤夾比較困難，極易夾閉不全或將分支夾閉。該例術中在放置瘤夾時，經多次調整，才將瘤頸夾閉滿意。（4）患者預后差，若患者術前已發生腦疝，顱腦CT示中線移位明顯，即便緊急手術清除血腫，由于腦組織移位牽拉、顱內壓極高及腦血管痙攣，術后腦組織缺血缺氧嚴重，繼發損傷重。本例患者術前已經發生腦疝，積極行開顱血腫清除及去骨瓣減壓術，術后盡管病情有好轉，但仍處于淺昏迷狀態，四肢肌張力偏高，活動差，肌力達Ⅱ級。復查顱腦CT示腦干有梗塞，這與術前發生腦疝有密切關系。術后出現腦積水，復查顱腦CT示腦室偏大，其周圍見低密度影，腦組織自減壓窗膨出。積極給予右側側腦室腹腔分流術，術后減壓窗頭皮塌陷良好。

參考文獻

[1] 楊本國.慢性硬膜下血腫術后再出血的臨床探討[J].現代醫藥衛生，2011， （15）.

[2] 李志華，靳懷明.顱腦損傷后后顱窩硬膜下血腫臨床診治分析[J].河南外科學雜志，2011， （06）.

[3] 張曉冬.不同手術方式對顱內動脈瘤血管痙攣及預后的影響[D].重慶醫科大學，2011.

[4] 鄭仲賢，詹傳偉，趙永耀，鄭雪梅.重型顱腦損傷合并胸腹腔臟器損傷63例診治體會[J].廣東醫學，2011， （10）.

[5] 李寶成，吳文學，李俊楠，胡 海，羅 勇，王方友，方紹龍.早期顱骨修補對去骨瓣減壓患者認知功能恢復的影響[J].中國社區醫師（醫學專業），2012， （06）.

[6] 劉 誼.前循環破裂動脈瘤診治體會[J].醫學信息（中旬刊），2011， （07）.