維持性血液透析患者合并急性左心衰竭的急救與護理

張瑞紅　王佩

【關鍵詞】維持性血液透析；急性左心衰竭；護理

【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】B

急性左心衰竭是維持性血液透析患者最常見的并發癥之一，病情發作時如搶救不及時或處理不當，就會危及患者的生命。2011年1月～2013年12月我科共收治透析患者24160例，其中36例維持性血液透析[1]患者在透析間期并發了急性左心衰竭，36例患者出現心衰癥狀后均能及時到醫院就診，經積極搶救治療和護理，患者急性左心衰竭癥狀均得到了有效的控制，積極的治療和護理可降低患者病死率，有效的健康宣教可提高患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例患者均是慢性腎功能不全尿毒癥期，男25例，女11例；年齡28～79歲；原發病：糖尿病腎病18例，慢性腎炎14例，高血壓腎病3例，多囊腎1例。

1.2 臨床表現

36例患者均是在透析間期因體重增加過多而出現胸悶氣短，呼吸困難，咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰，周身乏力不能平臥，部分患者出現周身汗出、煩躁不安等。患者就診時聽診心率加快，心率>100次/min，雙下肺可聞及濕性啰音、測血壓明顯升高；體重較上次透析后增加4～10 kg，36例心衰患者中，胸片提示肺部感染10例，容量負荷過重26例。

1.3 急救處理

36例患者急救處理時均按內科急性左心室衰竭的基本治療進行處理，護理人員協助患者取半坐臥位或端坐位，立即給予氧氣吸入， 建立靜脈通道，對于血壓明顯增高者給以硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注降壓，應用降壓藥時要嚴密監測血壓，并根據血壓情況調整藥物速度，用藥過程中使患者血壓控制在130～140/90～95 mmHg為宜。根據患者病情給予西地蘭靜推強心，煩躁不安嚴重者必要時給予嗎啡鎮靜。在患者搶救治療的同時，護理人員應快速準備透析物品，盡快給病人上機進行透析，病人上機后采用序貫超濾透析，先單純超濾1 h左右，患者上機后的脫水量隨其心衰癥狀改善情況而定，一般為脫水2 L左右后改為常規血液透析，透析時使用碳酸氫鹽透析液，透析液溫度及鈉濃度根據患者病情及時調整。

1.4 結果

36例患者經過積極搶救治療和護理，急性左心衰竭癥狀均得到了有效的控制，未有1例因左心衰竭處理不及時而導致死亡。

2 護 理

2.1 透析護理

正確無菌操作，按順序依次安裝管路，連接濾器，連接預沖液進行預沖，迅速建立血液循環通路，給予抗凝劑，連接動靜脈血路，調整血流量，一般血流量為150～200 mL。本組患者均采用序貫超濾透析，病人上機后，首先進行單純超濾脫水，在脫水至1～1.5 L時，患者癥狀、體征明顯改善，及時轉為常規血液透析。因為單純超濾不清除體內的代謝產物和調節電解質及酸堿平衡，只能單純脫水，在為患者進行單純超濾治療中要注意：（1）密切觀察病人生命體征，由于迅速超濾脫水，過量和快速的超濾可引起低血壓，尤其在用了降壓鎮靜藥時，可致血壓劇降；護理人員要密切觀察病人血壓及病情變化，根據患者血壓情況隨時調整透析模式和脫水速度（2）密切監測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓以及濾器的凝血情況，動態調整抗凝藥物用量，必要時可用生理鹽水100 mL沖洗濾器。（3）要為患者做好保暖，因為單純超濾時無透析夜通過，透析機自動關閉加熱器易可引起病人體外循環血液溫度下降，血管收縮而引起病人寒戰，溫度過低將增加血液粘度，影響超濾效果。（4）注意觀察濾器有無破膜，因超濾量過大而導致跨膜壓過高可導致濾器破膜[2]。

2.2 健康教育

嚴格控制體重，護理人員應做好健康宣教，告知患者透析間期應嚴格控制水分的攝入，兩次透析期間體重增長每天不宜超過1 kg。全天液體入量（包括飲水量、食物中的水量及靜脈輸液量等所有液體的總和）一般為前一日尿量再增加500 mL，讓患者養成每日測量體重的習慣。讓患者根據體重變化控制飲水量，出現胸悶不適及時就診，必要時增加透析次數，保持干體質量狀態是預防容量負荷過重的重要措施。

指導病人正確、合理服用降壓藥，讓病人養成每日監測血壓的習慣，如果病人血壓控制不理想，應及時調整治療方案，透析病人血壓應控制在150～95/90～70 mmHg。

透析治療時根據化驗情況，及時糾正腎性貧血，腎性貧血主要是由于慢性腎衰竭患者腎臟產生的促紅細胞生成素顯著減少引起的。腎性貧血的治療主要包括補充促紅細胞生成素和造血原料（鐵劑等），定期檢測血紅蛋白變化，必要時給予輸紅細胞以改善貧血。血液透析時充分抗凝以減少體外循環中的凝血，以減少血液丟失，同時在化驗時盡量減少化驗標本的采血量。

做好心理護理和飲食指導，工作中主動接觸和關心患者，護士要耐心、細心地做好病人的心理護理，使病人保持健康的心理狀態，健康的心理可使患者積極配合治療。護理人員要根據患者的營養狀況，制定出個體化的營養食譜，尿量減少以及高血壓的患者均應限制鈉鹽的攝入，一般攝入鈉不超過2～3 g，即不超過5 g/d。每日攝入的熱量應達到：成年人30～35 Kcal（kg·d），兒童高于35 Kcal（kg·d），60歲以上老年人30 Kcal（kg·d），肥胖患者應相應減少熱量攝入，血液透析患者蛋白質的攝入量應達到1.0～1.2 g/（kg·d）。其中優質蛋白質的攝入量應達到50%以上。可選用的食物有雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等。可少量攝入豆類、豆制品、堅果等富含大豆蛋白的食物。盡量少攝入谷物、面筋類等非必須氨基酸含量高的食物。

小結：急性左心室衰竭是血液透析病人在透析期最常見的急性并發癥。在處理時應爭分奪秒，護理人員要密切觀察患者病情變化，及時準確地處理透析中發生的各種并發癥。在急性左心室衰竭搶救成功后應積極尋找發病的原因，針對誘發因素在臨床護理工作應加強健康宣教，使病人掌握相關知識，提高自我護理和管理能力，做到合理膳食，遵醫囑規律用藥，嚴格控制透析間期體重增長，預防透析間期并發癥，提高患者生活質量和長期存活率[3]。

參考文獻

[1] 王質剛.血液凈化學[M].第2版，北京：科學技術出版社，2011：554-569.

[2] 武海平.維持性血液透析并發急性左心衰竭的原因分析及護理[J].全科護理，2010，2（8）：325.

[3] 吳新蓮，黃文壇，鐘榮秋.維持性血液透析患者合并急性左心衰竭的急救護理體會.現代中西醫結合雜志，2010，17（32）：5094.