宮腔鏡檢查術在異常子宮出血中的應用價值

劉雪青

廣東省潮州市婦幼保健院婦產科，廣東潮州 521000

異常子宮出血是婦科疾病的重要癥狀之一，嚴重影響患者的正常生活。近年來隨著宮腔鏡技術的發展與進步，宮腔鏡檢查并對可疑病變直視下活檢是目前診斷宮腔內病變的金標準[1]。筆者所在醫院對異常子宮出血46例患者實施宮腔鏡檢查并取活檢進行病理學檢查，提高了疾病的診斷準確率，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年6月～2011年3月于筆者所在醫院就診的異常子宮出血患者共43例，所有患者經婦科檢查，排除外陰、陰道及宮頸病變，年齡20～48歲，平均32歲。

1.2 方法

所有患者均接受B超和宮腔鏡檢查及病理檢查。檢查時間選擇在月經干凈3～7 d，不規則陰道流血者選擇出血較少的時間進行。20例患者采取靜脈麻醉，26例直接操作?；颊呷“螂捉厥?，常規消毒后鋪無菌洞巾、窺器暴露宮頸，消毒陰道、宮頸，宮頸鉗夾持宮頸，探針了解宮腔深度及方向，擴宮后置入宮腔鏡并觀察宮腔全貌，發現異常進一步觀察局部，檢查完畢邊退出鏡體邊再次觀察宮腔、宮頸管情況，以免漏診。退出鏡體后對子宮內膜異常部位行定位活檢、診刮，刮出物送病理檢查。刮宮后再次置入宮腔鏡觀察，明確子宮內膜異常部位診刮到位。術后常規應用口服抗生素。所有病例未發生宮頸裂傷、子宮穿孔、低鈉血癥、過度水化綜合征以及術后發熱等嚴重并發癥。

1.3 宮腔鏡診斷標準

以夏恩蘭[6]提出的鏡下各種病變表現為標準，包括子宮內膜增生過長、子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜癌等。

2 結果

2.1 B超檢查結果

術前B超檢查提示宮腔異常回聲共32例，占69.57%，其中子宮內膜增厚14例，宮內占位性病變18例，其余B超檢查子宮內膜無明顯異常。

2.2 宮腔鏡檢查結果

宮腔鏡檢查發現子宮內膜息肉24例，黏膜下肌瘤6例，子宮內膜增生過長7例，子宮內膜炎2例，宮腔粘連2例，子宮中隔2例，節育環殘留1例，妊娠組織物殘留2例（1例為大塊胎骨殘留）。

2.3 子宮內膜病理結果

子宮內膜息肉18例，子宮內膜單純性增生13例，子宮內膜炎4例，妊娠組織物殘留2例，6例黏膜下肌瘤術后病理證實為黏膜下肌瘤。

3 討論

異常子宮出血病因復雜，特別是宮腔內病變所致子宮出血，通過病史詢問，體格檢查難以明確病因，常需要借助輔助檢查才能明確診斷。以往對異常子宮出血的患者，筆者多采用超聲及診刮協助診斷，超聲檢查雖具有價廉、方便且無創的優點，但對宮腔內微小病變及內膜病變診斷具有局限性。診刮具有盲目性，對病變的位置及范圍難以做出正確的估計，研究表明，即使有經驗的婦科醫生，刮宮后內膜殘留率仍高達20%～25%[2]，而對于較大或較小的內膜息肉及黏膜下肌瘤診刮并不能將病變刮出，亦不能起到診斷的意義，據國外文獻報道，刮宮可使50%～85%的內膜息肉漏診[3]。宮腔鏡的鏡體將冷光源導入宮腔檢查，膨宮介質擴張宮腔，直視下觀察宮頸管、宮頸內口、宮內膜及輸卵管開口，并對所觀察圖像放大4倍，減少了對微小病變的漏診率，是迄今為止唯一能夠在直視下檢查子宮內膜生理與病理改變的診斷方法，對子宮腔內的占位病變和子宮內膜的形態學異常具有良好的識別性[4]。宮腔鏡對可疑病變部位進行直觀準確取材活檢避免了傳統診刮的盲目性[5]，是診斷宮腔內病變的可靠方法，同時對于某些良性疾病，如子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、妊娠物殘留等病變可以同時進行治療。

3.1 B超為診斷異常子宮出血的第一線檢查方法

能發現盆腔包塊、子宮肌瘤，但對宮腔內小的病變很難發現，單純B超檢查不能發現小于2 cm的宮內病變[6]，如患者有明顯癥狀但B超未發現異常病變，需行宮腔鏡檢查明確診斷。宮腔鏡能準確的描述子宮腔內的生理和病理變化，發現B超檢查無法發現的宮腔內病變?？梢妼m腔鏡檢查明顯優于B超檢查，是診斷異常子宮出血的金標準。

3.2 宮腔鏡檢查與病理診斷

宮腔鏡可在直視下觀察宮腔內病變，對病灶部位及形態特征描述準確，但本組鏡下診斷子宮內膜息肉與病理診斷符合率75%（18/24），陳丹等[7]分析其與病理診斷不符的可能原因：刮宮、鉗夾時息肉破碎而混在子宮內膜組織中，缺乏特有的組織結構；因病理切片角度問題未能看到息肉結構；分泌期子宮內膜或子宮內膜增殖癥的內膜呈息肉狀而非子宮內膜息肉。故摘除息肉應注意保持其完整性，組織送檢時應區分息肉和周圍內膜。

對異常子宮出血的患者，傳統的診刮因其盲目性，誤診及漏診率高，以及為求減少漏刮而反復多次的宮腔手術操作，容易對子宮內膜基底層造成不可逆的損傷，以至于難以恢復正常的宮腔和子宮內膜的生理功能。宮腔鏡檢查能準確的描述子宮腔內的生理和病理變化，病灶部位及形態特征，針對性強，能在檢查的同時進行病灶清除，起到診斷兼治療的作用，具有傳統的診刮和超聲檢查不可比的優點，值得臨床推廣應用。

[1] 夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京：人民衛生出版社，2001：77

[2] 曹澤毅.中華婦產科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2005：1653-1656.

[3] Bakour SH, Gupta JK, Khan KS. Risk factors associated with endomet rial polyps in abnomal uterine bleeding [J].Int Gynaecol Obstet, 2002, 76(2):165-168.

[4] 段華.宮腔鏡應用范圍變化及發展趨勢[J].中國實用婦科與產科雜志，2003，19（11）：651.

[5] Epstein E, Ramirez A, Skoog L, et al.Dilatation and curettage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding[J].Acta Obstet Gynecol Scand, 2001, 80(12):1131-1136.

[6] 夏恩蘭.宮腔鏡學及圖譜[M].鄭州：河南科學技術出版社，2003：75.

[7] 陳丹，陳麗.宮腔鏡診治子宮內膜息肉140例臨床分析[J].海峽預防醫學雜志，2010，16（6）：83-85.