股骨近端防旋轉髓內釘和動力髁螺釘治療不穩定型轉子間骨折的療效比較

潘建海 彭昊

股骨近端防旋轉髓內釘和動力髁螺釘治療不穩定型轉子間骨折的療效比較

潘建海 彭昊

目的 比較股骨近端防旋轉髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）和動力髁螺釘治療不穩定型轉子間骨折的療效。方法 回顧性分析使用PFNA和動力髁螺釘治療的粗隆間患者89例的病例資料，并開展隨訪。結果 在受傷機制、合并疾病、骨折分型、隨訪期限、死亡率、骨折復位質量等方面，組間比較差異無統計學意義。PFNA組手術時間為（58.4±10.2）min，顯著低于動力髁組（69.5±13.7）min，差異有統計學意義（P＜0.05）。輸血病例數PFNA組也顯著低于動力髁組，差異有統計學意義（P＜0.05）。PFNA組髖關節功能的Harris評分則顯著高于動力髁組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 與動力髁相比，PNFA在治療不穩定型轉子間骨折方面具有微創、出血量少、骨折復位更佳、術后功能恢復較好等優勢。

轉子間骨折；股骨近端防旋轉髓內釘；動力髁螺釘

近年來，由于人口平均壽命的延長，股骨近端骨折的發生率呈現出逐年上升的趨勢[1]。這一類患者骨折的外傷往往并不嚴重。股骨轉子間區是血供豐富的松質骨，這就決定了轉子間骨折的并發癥很少是由骨折不愈合或延長愈合導致的，而往往是由內固定導致的。此類病例手術的主要目的是實現患肢的早期活動，促使患者早日達到受傷前活動水平。對于不穩定性轉子間骨折的內固定方式選擇，目前仍存在較多爭論。用于股骨轉子間骨折的內固定物主要分為髓內固定和髓外固定2類。動力髁螺釘（dynamic condylar screws,DCS）是髓外固定物的典型代表，在臨床上應用較早。股骨近端防旋轉髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是今年發展起來的一種髓內固定物，具有良好的抗旋轉穩定性。本研究通過開展回顧性研究，比較

PFNA和動力髁螺釘治療不穩定型轉子間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年3月～2012年3月在武漢大學人民醫院骨關節外科行手術治療的轉子間骨折患者病例資料。病例納入標準：影像學診斷資料證實為不穩定性轉子間骨折；年齡≥60歲；ASA評分為1～4級；行PFNA或DCS手術治療。病例排除標準：病理性骨折；合并全身其它部位骨折；受傷前活動能力已經很差；合并嚴重內科疾患（ASA5級）。PFNA組51例，AO分型：A2型42例，A3型9例。DCS組38例，AO分型：A2型35例，A3型3例。記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、受傷機制、ASA評級等。術后髖關節功能評分采用Harris評分系統。記錄術中、術后輸血的患者例數（當血細胞比容低于27%時，給予輸血治療）。

1.2 方法 所有患者手術均由同一組手術醫師完成。所有患者術前均給予靜脈頭孢孟多，預防感染。根據患者的具體情況，選擇靜吸復合全麻或硬膜外麻醉。PFNA組，C臂透視下復位骨折，骨折復位滿意后，置入PFNA系統。DCS組，在C臂輔助下行開放骨折復位，并安置DCS系統。抗生素術后繼續使用2d。

1.3 術后隨訪 術后盡早進行康復鍛煉，鼓勵患者在有保護措施的情況下早期下地活動，記錄患者扶拐杖下地活動的時間。出院后定期門診復查，并行X線檢查，評估骨折愈合情況和髖關節功能。

1.4 統計學方法 數據分析采用SPSS13.0軟件系統。計數資料采用χ2檢驗；計量資料用“x±s”表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 2組患者性別、年齡、受傷機制、骨折類型等基線資料組間比較差異無統計學意義。所有患者均獲1年以上隨訪，隨訪時間組間比較差異無統計學意義。PFNA組有1例患者在術后15個月時自然死亡；DCS組1例患者在術后17個月時死于腦梗死，1例患者在術后21個月時死于急性心肌梗死。見表1。

2.2 患者骨折愈合和患肢功能恢復情況 PFNA組手術時間顯著短于DCS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在術中和術后，PFNA組有2例患者接受了輸血治療，而DCS組有8例患者接受了輸血治療，差異有統計學意義（P＜0.05）。PFNA組患者多在術后1周即能部分負重，逐漸開始下地活動，平均時間為（6.51±4.17）d，顯著早于DCS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。PFNA組骨折愈合時間(骨折局部無壓痛，患肢無軸向叩擊痛，局部無異常活動，平地上連續步行不少于30步，X線顯示骨折線模糊)為（13.4±2.7）周，DCS組為（15.1±3.1）周，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪終點時，PFNA組髖關節Harris評分顯著高于DCS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者骨折愈合和功能恢復情況比較

2.3 2組患者并發癥發生情況 隨訪期限內，PFNA組發生了2例骨科相關的并發癥，包括螺旋刀片偏移和刀片切出各1例，沒有骨折不愈合、感染及骨折內固定失敗發生；DCS組發生了4例并發癥，包括螺釘偏移1例、螺釘切出1例、骨折不愈合1例、內固定失敗1例，但組間比較差異無統計學意義。在一般并發癥方面，PFNA組觀察到癥狀性深靜脈血栓1例、肺炎1例、尿路感染1例，共3例；而DCS組觀察到癥狀性深靜脈血栓2例、褥瘡1例、肺炎2例、尿路感染3例，共8例，多于PFNA組，但統計學分析顯示差異無統計學意義。見表3。

表3 2組并發癥發生情況比較（n）

3 討論

骨折解剖復位、堅強內固定和早期功能鍛煉仍是轉子間骨折手術治療的金標準。盡管骨折內固定物和手術技術得到了長足的發展，轉子間骨折手術并發癥仍時有發生。骨折固定欠佳和愈合不良往往會導致患肢功能恢復不良。骨折內固定物具有各自不同的生物力學特性，報道顯示不同內固定物術后并發癥的發生是不一樣的，提示術后并發癥的發生可能與內固定物的選擇有一定關系[2-3]。

動力髁螺釘是一種用于股骨近端和遠端骨折的髓外固定器材，它允許近端拉力螺釘在一定范圍內的旋轉活動。DCS術后并發癥的發生率較高，最常見的是過度剝離導致的骨組織血供喪失，表現為骨折延遲愈合、骨折不愈合和感染等[4]。內固定疲勞導致的內固定失敗也時有發生。生物力學研究顯示，髓內固定物在治療不穩定性股骨近端骨折方面，療效要顯著優于釘板系統。由于彎矩較小，PFNA系統能發揮髓內支具的作用，并能承受巨大的軸向載荷。同時，PFNA系統的螺旋刀片對股骨頭中骨質有良好的把持作用，不宜松動。此外，通過與股骨近端釘鎖定，螺旋刀片能表現出優秀的抗旋轉和抗骨質壓縮能力。因此PFNA允許患者術后早期部分負重。PFNA系統的另一個優勢在于其操作的微創性。由于其良好的生物學特性，髓內釘被廣泛應用于治療不穩定型轉子間骨折。

考慮到DCS系統的穩定性欠佳，骨折端嵌入不良，臨床上經常要求DCS術后的患者不能急于恢復完全負重，而應循序漸進。本研究中，PFNA組患者開始部分負重的時間顯著早于DCS組（P＜0.05）。

在內側壁完整的轉子間骨折病例中，不論年齡大小，骨折開放復位和髓內固定都被認為是首選。褚衛華等[5]研究顯示，PFNA可以安全有效的固定不穩定型股骨轉子間骨折。DCS手術有幾個關鍵點，導針置入位置要合適，鋼板要在拉力螺釘上滑移等。如果手術要點掌握得當，DCS手術的成功率還是很高的。因而，在骨量充足的轉子間骨折病例中，選擇DCS系統治療是適宜的。盡管，PFNA是股骨轉子周圍骨折治療的金標準，在股骨近端和遠端骨折病例中，DCS是一種能夠替代髓內固定的髓外固定物。本研究中，PFNA組和DCS組中骨科相關并發癥的發生率并沒有顯著差異。本研究中，發生了2例內固定物切出，DCS組和PFNA組各1例。Karap?nar等[6]的研究中，股骨頭穿透的發生率為1.4%，Simmermaher等[7]的研究中為1.2%。本研究中，PFNA組的切出是由技術失誤導致的，螺旋刀片不在中心位置，而在偏前偏上的位置。DCS組發生的1例切出主要是由于過早負重導致的。

老年轉子間骨折的主要治療目的是恢復患者的早期活動[8-9]。本研究中，PFNA組患者多在術后1周即能部分負重，逐漸開始下地活動，平均時間為（6.51±4.17）d，顯著早于DCS組（P＜0.05）。PFNA組骨折愈合時間也顯著短于DCS組（P＜0.05）。隨訪終點時，PFNA組髖關節Harris評分顯著高于DCS組（P＜0.05）。表明與DCS相比，PFNA利于患者早期下地鍛煉，盡早恢復日常活動。相應地，PFNA組患者深靜脈血栓、褥瘡、肺部或尿路感染的發生也較少。

本研究結果表明，與動力髁相比，PNFA在治療不穩定型轉子間骨折方面，具有微創、出血量少、術后功能恢復較好等優勢。

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[7] Simmermacher RK,Ljungqvist J,Bail H,et al.The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice：results of a multicentre clinical study[J].Injury,2008,39(8)：932-939.

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Objective To compare the efficacy of dynamic condylar screws (DCS) with proximal femoral nail antirotation (PFNA) for the treatment for peritrochanteric femoral fractures. Methods A retrospective study was complied. Cases of peritrochanteric femoral fractures treated by DCS or PFNA were collected. Patients with 89 fractures were enrolled in the study; 51 of them were treated with the PFNA system and 38 with the DCS. Followed for at least 1 year, the treatment groups were compared by taking into consideration all demographic and trauma variables. Results No significant differences were found between the two groups in injury mechanism, associated diseases, fracture types, follow-up time, mortality, reduction quality. The operation time of PFNA (58.4±10.2) min was significantly shorter than the DCS group (69.5±13.7)min. The number of transfusion cases in the PFNA group was smaller than the DCS group. The Harris score in the PFNA group was much higher than in the DCS group (P＜0.05). Conclusion Compared to the DCS, the PFNA has advantages in mini-injury, blood loss, reduction quality and function recovery for the treatment for peritrochanteric femoral fractures.PFNA was superior to the DCS.

Peritrochanteric femoral fractures; Proximal femoral nail antirotation; Dynamic condylar screw

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.23.002

湖北省自然科學基金項目（2010CDB06905，2012FKB04446）

湖北 430060 武漢大學人民醫院骨關節外科 （潘建海 彭昊）

彭昊 E-mail:penghao5868@163.com