延續護理模式在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的應用

黃麗君，黃勍棟

（浙江醫院，浙江杭州 310013）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是可以預防和治療的慢性呼吸系統疾病，呼吸道氣流受限不完全可逆，呈進行性發展［1］。據統計，目前COPD 已居我國各類致死疾病排位的第三位，病死率居呼吸系統疾病之首［2］。COPD 作為老年人的多發病、常見病之一，因病程長并且病情易反復發作，嚴重影響患者生活質量，造成巨大的社會和經濟負擔。采取積極的護理干預措施，有利于提高臨床治療的預后。延續護理（continued nursing，CN）是指設計一系列行動，確保患者在不同的健康照顧場所之間或不同層次健康照顧機構之間轉移時所獲得的協作性與連續性的護理［3］。延續護理模式能滿足患者的心身健康需求，減輕其心理焦慮的狀況［4］。2011年4月至2012年3月，本院呼吸內科將延續護理模式應用于老年COPD 患者，取得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：符合COPD 診治指南標準（2007年 修 訂 版）［5］診 斷 為COPD 患 者；出 院 時COPDⅡ級 以 下，FEV1／FVC ＜70%，FEV1≥50%；認知正常，口齒清晰，能接受電話隨訪。排除標準：COPD 合并其他嚴重并發癥或心血管疾病、支氣管哮喘；曾行肺減容術、肺移植術或肺切除術；肢體嚴重殘疾及有精神病史。符合納入標準的患者34 例，男31 例，女3 例；年齡（68.9±5.7）歲；COPD 病程（4.29±1.98）年，肺功能分級中度30 例、重度4 例；文化程度大專4 例、高中8例、初中13例、小學9例。

1.2 延續護理方法

1.2.1 成立延續護理小組 COPD 延續護理小組由經過專業規范化培訓的1名主管護師、3名護師組成，護士長任組長，3名責任護士作為小組成員協助組長完成建立檔案、健康教育、護理指導、家庭隨訪等工作。

1.2.2 延續護理的方式及安排 延續護理的方式包括出院前健康教育，出院后電話回訪、家庭訪視和門診隨診等。在患者出院前2周由責任護士實施健康教育，考慮老年患者的記憶力衰退等因素邀請患者主要家庭成員共同參加。在患者出院前3d，責任護士收集患者個人信息包括家庭成員、費用來源、住址、本人及主要家庭成員的聯系方式等錄入電腦建立健康檔案。延續護理小組在患者出院后第2周、第4周、第6周及第8周進行10～15min的電話回訪，之后每月1 次至出院第7個月終止。安排在患者出院后第1周、第3個月和第6個月進行家庭訪視。此外，電話預約患者出院后第3周、第9周、第4個月和第6個月到門診復診，小組成員就護理內容進行指導和評估。

1.2.3 延續護理內容

1.2.3.1 呼吸功能康復鍛煉指導與督促 延續護理小組成員示范腹式和縮唇呼吸訓練方法。指導患者掌握腹式呼吸訓練方法：取舒適體位，全身放松，閉口用鼻深吸氣至不能再吸，稍屏氣或不屏氣直接用口緩慢呼氣；吸氣時膈肌下降，腹部外凸，呼氣時膈肌上升，腹部內凹；呼吸時患者兩手置于肋弓下，要求呼氣時須明顯感覺肋弓下沉變小，吸氣時則要感覺肋弓向外擴展。縮唇呼吸訓練方法是患者閉嘴經鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣4～6s，呼氣的縮唇大小以能輕輕吹動前方30cm 的白紙為宜。COPD 患者縮唇和腹式呼吸訓練每次3～5min，3～4次／d。小組成員在出院前指導并多次示范正確的呼吸肌功能鍛煉，家庭隨訪時再鞏固出院前的練習標準，強調縮唇呼吸及腹式呼吸重要性，鼓勵患者堅持進行呼吸肌功能鍛煉。同時鼓勵患者白天多進行體育鍛煉，如全身性運動包括步行、踏車等，增強體質，利于提高睡眠質量并減少COPD 的發作。

1.2.3.2 藥物服用指導與督促 向患者詳細說明藥物服用的細則，著重標記用藥時間和服用量；叮囑使用糖皮質激素的患者用吸管服藥并及時用清水漱口，從而降低聲音嘶啞、口腔感染等發生率；使用沙美特羅替卡松粉吸入劑治療的患者，每次1吸（50μg美沙特羅和500μg丙酸氟替卡松），2次／d，不得隨意增加吸入次數，由于此藥起效較慢，告知患者需備有速效制劑如布地奈德、硫酸沙丁胺醇等。長期大劑量使用吸入劑患者根據醫囑使用控制病情的最小劑量，切忌自行停藥中斷使用。針對自理、自控能力差的老年患者，監督其藥物服用情況，對病情變化和不良反應及時溝通。

1.2.3.3 合理氧療指導 針對符合長期家庭氧療應用指征的患者，延續護理小組現場指導，告知注意事項主要包括吸入氣的濕化、給氧裝置消毒等，要求患者每日吸氧15h 以上，調節氧流量1.0～2.0L／min。

1.2.3.4 預防復發指導 告知患者及家屬呼吸道感染極易引起COPD 的急性發作，指導防范呼吸道感染的措施，在冬天和早春避免受涼，盡量少去公共場所，室內控制濕度等。同時，示范有效咳嗽的具體方法，注意深呼吸數次后，痰到咽部再用力咳出，并叮囑患者遵醫囑及時服用祛痰止咳藥。

1.2.3.5 飲食指導 叮囑患者養成良好的飲食習慣，食物宜清淡為主，忌辛辣、甜膩、油炸食品。

1.2.3.6 心理護理 認真聆聽患者傾訴，針對個別的心理問題進行疏通引導。叮囑患者保持積極樂觀的心態，控制自己的情緒。在電話回訪和家庭訪視環節，延續護理小組成員與COPD 患者進行角色互換問答，使患者釋放壓力，有助于雙方的換位思考。

1.3 效果評價方法

1.3.1 COPD 評估測試（COPD assessment test，CAT）量表 CAT 量表是衡量COPD 患者生活質量的評價工具之一，適用于評價延續護理模式對老年COPD 患者的影響［6－7］。柴晶晶等［8］研究證實，CAT 分級和根據肺功能COPD 嚴重程度分級兩者具有高度一致性，CAT 量表是患者生命質量評估的可靠有效的標準化測量方法。CAT 量表分8條目，每條目0～5分，總分最高分40分，最低分為0分，分數越高代表COPD 疾病對患者生活影響程度越大。小組成員在患者出院時、出院后第3個月和第6個月進行量表測評。

1.3.2 治療依從性 延續護理小組自行制定老年COPD 患者治療依從性測評表，測評表包括5條目，各條目內容及賦分情況見表1，9～10分為完全依從，5～8分為部分依從，0～4分為不依從。小組成員在患者出院時、出院后第3個月和第6個月進行測評。

表1 老年COPD患者治療依從性測評表條目及賦分

1.4 統計學方法 采用描述性統計。

2 結 果

2.1 延續護理前后患者CAT 評分情況 見表2。

表2 延續護理前后患者CAT量表得分情況

2.2 延續護理前后患者治療依從性 見表3。

表3 延續護理前后患者治療依從性 例（%）

3 體 會

延續護理干預應用于多種慢性疾病的探索研究已受到廣泛關注［9－10］。針對COPD 老年患者自身免疫能力下降，病情反復及易受外界環境因素影響的特點，延續護理方案涵蓋了用藥觀察、心理調整、呼吸功能鍛煉及生活細節指導等多個層次。通過采取健康教育、電話隨訪、家庭訪視、門診復診等形式的延續護理，指導和督促COPD 老年患者加強肺功能鍛煉，正確服用藥物，合理氧療，合理飲食，預防和控制感染，患者自我護理的能力增強。本研究結果顯示，實施延續護理后，患者自第3個月起CAT 量表得分遠低于出院前，表明患者的心身健康指數得到明顯改善，同時，患者的治療完全依從性從出院時的29.4%提高至出院6個月的52.9%，提示延續護理增強了老年患者對藥物治療、呼吸功能康復鍛煉、飲食控制、合理用氧及定期復診的依從性。對老年COPD 患者實施延續護理，順應了醫學模式的改變，護理服務的區域擴大，服務的內容個性化，層次化，利于患者的自我管理，改善慢性疾病患者的生活質量。

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