基于TOPSIS法的同病種中西醫臨床路徑實施效果評價

◆鄭思偉 王志偉

責任編輯:劉蘭輝

臨床路徑(Clincial Pathway，CP)是針對某種疾病建立的一套標準化治療模式和治療程序，以期為病人提供高品質、高效率、低成本的醫療護理服務。我國臨床路徑起步較晚，2009年原國家衛生部在全國23個省110家醫院開展臨床路徑試點工作，而中醫臨床路徑的試點工作則是從2011年才正式開展［1］。

肝硬化腹水是一種常見的由不同病因引起的慢性進行性彌漫性肝病，中醫稱之為鼓脹病。肝硬化腹水臨床路徑為原衛生部第一批下發的臨床路徑之一;鼓脹病臨床路徑也是國家中醫藥管理局第一批下發的中醫臨床路徑之一。二者均適用于第一診斷為肝硬化腹水(ICD編碼為K47+R18)患者的臨床治療，且兩個臨床路徑的入徑標準完全一致，出院標準也基本相同。截止目前，兩個臨床路徑均已實施1年以上。通過分析兩個臨床路徑患者的住院時間、診斷費用、藥品費用、住院總費用以及治療結果等指標，結合 TOPSIS法對二者的實施情況進行綜合評價，了解該病種的費用及效果差異，為該病種臨床路徑管理工作的開展提供數據參考和決策依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

首先，對肝硬化腹水臨床路徑表單和膨脹病臨床路徑表單進行對比研究，確保二者在適用對象、疾病診斷依據、進入路徑的標準以及患者出院標準方面基本相同，具有可比性。然后，選擇東部某地某三級西醫醫院肝硬化腹水臨床路徑入徑患者(以下稱西醫臨床路徑組)和同一地區某三級中醫醫院鼓脹病臨床路徑入徑患者(以下稱中醫臨床路徑組)作為研究對象。以肝硬化腹水臨床路徑表單和鼓脹病臨床路徑表單為基本標準，嚴格納入和排除指標，最終納入35例肝硬化腹水臨床路徑患者和16例鼓脹病臨床路徑患者。所納入對象均為進入路徑并且完成路徑的患者。

1.2 觀察指標

對西醫臨床路徑組和中醫臨床路徑組的住院時間、診斷費用、藥品費用、住院總費用以及治療效果等進行統計描述和統計推斷。

1.3 研究方法

對兩組患者住院時間、住院費用等指標進行回顧性研究，采用Excel錄入數據，并運用 SPSS20.0軟件進行統計學處理。組間比較采用t檢驗或非參數檢驗，綜合評價運用TOPSIS方法。

2 結果

2.1 一般情況比較

統計分析發現，西醫臨床路徑組和中醫臨床路徑組在患者年齡分布、性別、入院前病程、伴隨診斷數及付費方式構成等方面的差異均無統計學意義。

2.2 住院時間比較

由于西醫臨床路徑組患者的住院時間不滿足數據正態性要求(P＜0.05)，所以采用 Mann－Whitney U檢驗對兩組患者的住院時間進行統計推斷。結果顯示，西醫臨床路徑組與中醫臨床路徑組在住院時間上的差異有統計學意義(表1)。根據兩組的統計描述可以認為，中醫臨床路徑組的住院時間要長于西醫臨床路徑組。

表1 兩組患者的住院時間比較(天)

2.3 住院費用比較

為了更加清晰的對比兩組患者住院費用的異同，將患者的住院費用分為一般醫療服務費、診斷費、治療費等7項(表2)。運用單因素多元定量資料差異性分析的多元方差分析法對兩組患者7項費用的總體差異進行推斷。結果Wilks＇Lambda統計量的值為22.59(P＜0.05)。可以認為二者在住院費用的分布上存在差異。結合 Tukey＇s HSD檢驗發現，西醫臨床路徑組的材料費、其它費用高于中醫臨床路徑組，而診斷費、護理費則低于中醫臨床路徑組;一般醫療服務費、治療費、藥品費兩組間的差異沒有統計學意義。

2.4 治療結果分析

鑒于治療結果描述的復雜性，本研究將治療結果細分為“腹脹癥狀緩解、腹圍減小、B超示腹水減少、體重穩步下降和無嚴重電解質紊亂”等5項。由于本研究為回顧性研究，存在部分指標未記錄的情況，所以最終以“是”、“否”、“未記錄”等對每項指標進行錄入。結合相關統計學知識，對“是”、“否”、“未記錄”分別賦值1、－1和0，從而得到每位患者的治療結果得分。由于兩組患者的治療結果得分不滿足正態性要求，所以用中位數(M)和四分位數間距(QR)分別描述兩組資料的集中趨勢和離散趨勢(表3)。結果顯示，兩組患者治療后癥狀都有明顯的改善，并且兩組治療結果得分差異有統計學意義。可以認為，中醫臨床路徑組患者的治療結果要優于西醫臨床路徑組。

表3 兩組患者的治療結果比較

2.5 TOPSIS 綜合評價

根據 TOPSIS的基本思想，將TOPSIS綜合評價細分為以下幾步［2］:

(1)原始數據矩陣。參考以往學者的研究并結合本研究的實際情況，最終確定住院天數、住院總費用、診斷費用、藥品費用以及治療結果5項指標作為該病種中西醫臨床路徑實施效果的綜合評價指標，原始矩陣Χ表示如下:

表2 兩組患者的住院費用比較(元)

(2)使指標同趨勢化。使用TOPSIS法進行綜合評價時要求所有指標具有相同趨勢。在本研究中住院天數、住院費用、診斷費用、藥品費用是低優指標，而治療結果評分則是高優指標，采用倒數法對低優指標進行處理，并且倒數值乘以100，形成同趨勢化后的高優指標數據矩陣 Χ＇:

(3)對同趨勢化后的數據矩陣進行歸一化處理。按照公式Zij=Χ＇ij/

4，5;n=2)對同趨化矩陣進行處理，得出歸一化后的數據矩陣Z:

(4)根據Z矩陣確定最優值和最劣值，分別構成最優值向量Z+和最劣值向量Z－。其中Zj+=max

根據Ci值的排序結果可以認為，中醫臨床路徑的綜合效果要優于西醫臨床路徑。

3 討論

3.1 TOPSIS法用于臨床路徑實施效果評價的可行性探討

TOPSIS法的基本思想是基于歸一化后的原始數據矩陣，將有限方案中的正理想解和負理想解構成一個空間，待評價的方案可視為空間上的一點，由此可獲得該點與正理想解和負理想解間的距離和，從而得出待評價方案與正理想解的相對接近程度Ci值，根據Ci值 大小來評價方案的優劣［2］。臨床路徑的最終目的是找出若干治療方案中最具有成本效益的方案，這與 TOPSIS法的核心思想是一致的。運用TOPSIS法對臨床路徑實施效果進行評價有助于找到更優的治療模式，使臨床路徑實施效果評價更加科學合理。另外，TOPSIS能夠實現不同時期(縱向)及不同對象(橫向)間的比較［3］，在本研究中體現為不同時間、不同醫院研究對象的比較。

3.2 應推廣中醫優勢病種臨床路徑

然而，臨床路徑實施效果如何受到眾多因素的影響，如治療方式方法的選擇，醫護人員對臨床路徑的認識，醫療收費和補償機制等［4］。本研究利用一系列相關指標對臨床路徑實施效果進行評價，但并非探討肝硬化腹水臨床路徑和鼓脹病臨床路徑的優劣。

中醫作為一門科學，在實踐中不斷發展，臨床路徑與中醫的結合，將對我國中醫臨床工作產生巨大的推動作用。我國中醫臨床路徑是最近幾年才逐漸發展起來的。研究發現，作為中醫領域一種全新的醫療服務模式，中醫臨床路徑還沒有引起各方足夠的重視。為了更好地推廣中醫臨床路徑，需要加強對相關管理人員和醫護人員的宣傳教育，使他們明白中醫臨床路徑對提高中醫醫療質量、降低醫療服務費用、縮短患者住院時間的重要意義和作用。這樣才能為中醫臨床路徑的順利開展奠定思想基礎［5］。

本文研究顯示，雖然中醫臨床路徑患者住院時間略長于西醫臨床路徑，但是其費用控制、治療效果均優于西醫臨床路徑。這也驗證了中醫藥在治療某些病種方面確實存在優勢。相關管理部門應加大對中醫優勢病種臨床路徑的制定和推廣，一方面有利于患者選擇更加合理的醫療方式，提高治療效果;另一方面，也有利于降低患者醫療負擔，控制醫療費用上漲，減輕醫保基金支付壓力。

3.3 本研究的創新與不足

以往學者對臨床路徑實施效果的評價研究多以臨床路徑組為實驗組，非臨床路徑組為對照組，這樣的設計方便實驗樣本的獲取，但也存在一些問題。例如臨床路徑組的患者一定是滿足入徑條件的，而非臨床路徑組可能是滿足入徑條件但未進入路徑，也可能是不滿足入徑條件或滿足入徑條件但是治療途中由于病情變化退出路徑的。這就導致了兩組患者的基本情況不一致，如病情嚴重程度、伴隨診斷個數以及就診前病情等。這些因素將對治療產生重要影響，從而影響了兩組患者在住院時間、住院費用、治療結果方面的可比性。本研究以同病種的中西醫臨床路徑入徑患者為研究對象，從臨床路徑表單入手，確定納入患者入徑標準基本一致，具有較強可比性。由于納入標準的嚴格導致了本研究實驗樣本量偏少，在以后的研究中，可按照納入標準在不同的醫院選擇實驗對象，以擴大樣本量，使研究成果更具有代表性。

表4 中西醫臨床路徑實施效果指標值與最優值的相對接近程度

［1］張 瑩，趙 琨，齊雪然，等.臨床路徑試點工作推廣中的問題、成因與對策研究［J］.中國全科醫學，2013，16(10):1160－1161.

［2］孫振球，王樂三.醫學綜合評價方法及其應用［M］.北京:化學工業出版社，2006:53－56.

［3］楊 炯，邵新華，徐衛國.基于TOPSIS法的臨床路徑效果評價［J］.中國衛生質量管理，2013，20(2):32－33.

［4］胡 鵬，王 羽，盧建華.影響臨床路徑實施的因素分析及對策建議［J］.中華醫院管理，2012，28(1):15－17.

［5］張敏州，程康林，喬志強.中醫臨床路徑構建思路與方法［J］.中國醫院管理，2005，25(3):37－38.